心臟淀粉樣變性是淀粉樣變性的一個亞類，其中淀粉樣蛋白沉積在心肌和周圍組織中。淀粉樣蛋白是一種錯誤折疊的不溶性蛋白質，會沉積在心臟的心房、瓣膜或心室中。這些沉積物會導致心臟不同部分的增厚，從而導致心臟功能下降。心臟功能的整體下降導致過多的癥狀。這種多系統疾病經常被誤診，之前的診斷是在尸檢期間死亡后發生的。然而，最近技術的進步增加了對該疾病的診斷。心臟淀粉樣變性有多種亞型，包括輕鏈型、家族型和老年型。研究最多的類型之一是輕鏈心臟淀粉樣變性。預后取決于體內沉積物的程度和淀粉樣變性的類型。正在積極研究治療心力衰竭和特定心臟淀粉樣變性問題的新治療方法。

心臟淀粉樣變性的多種亞型具有不同的流行病學、診斷和預后特征。

這種相對罕見的心臟淀粉樣變性形式估計每 1,000,000 人中有 6 到 10 例發生。這種亞型通常影響 60 歲以上的男性，并且進展迅速。這種形式的發病機制是由于免疫球蛋白λ輕鏈的聚集。這些鏈是由漿細胞的異常擴張產生的。隨著時間的推移，這些輕鏈沉積到心肌內的間質組織中。診斷測試包括血清和尿液電泳、確定肌鈣蛋白和 BNP 水平升高的實驗室測試，以及顯示低 QRS 電壓的 ECG。

這種類型是由參與淀粉樣蛋白形成的蛋白質突變引起的，包括轉甲狀腺素蛋白 (TTR)、纖維蛋白原、載脂蛋白 A1 或載脂蛋白 A2。由于多種潛在的遺傳原因，這種形式的發病率是可變的。絕大多數家族性心臟淀粉樣變性在 60 歲后仍然存在。常見的突變是 TTR 基因突變 Val122Ile。據估計，美國 3.5-4% 的非裔美國人患有 Val 122lle 突變。這種類型的淀粉樣變性可以通過蛋白質突變的基因檢測來識別。為了診斷家族性心臟淀粉樣變性，必須進行活檢和組織學評估。在該組織學評估中，使用特殊染色來觀察淀粉樣蛋白沉積物。一種這樣的污漬是剛果紅，它與淀粉樣蛋白沉積物特異性結合，可以通過各種光照方法進行表征。在偏振光下，淀粉樣蛋白沉積物呈蘋果綠色雙折射特征，在普通光下，沉積物呈淺鮭粉色。家族性淀粉樣變性癥狀以神經病理學和心臟問題為中心。TTR 突變的心臟表現在美國更常見。

這種類型被認為是導致 TTR 沉積物發展的野生型突變。它通常影響 70 歲以上的男性，表現為腕管綜合征。與心臟淀粉樣變性的其他亞型相似，診斷需要活檢。然而，老年性心臟淀粉樣變性的正式診斷是排除性診斷。活檢與組織學評估可以排除輕鏈和家族亞型，留下老年性的診斷。這種類型經常被誤診，然而，更多地使用心臟磁共振提高了診斷率。疾病的嚴重程度往往低于輕鏈和家族變異。這是因為在老年變體中積累淀粉樣蛋白沉積所需的時間更長。

心臟淀粉樣變性的癥狀是心力衰竭和各種其他器官中淀粉樣蛋白沉積的組合。淀粉樣蛋白沉積在心臟會導致限制性舒張性心力衰竭發展為收縮性心力衰竭。

心臟表現包括：

• 勞累時呼吸困難
• 外周水腫和腹水
• 心包積液
• 心律失常（繼發于心臟正常電系統的破壞）
  • 房性心律失常（如房顫）
  • 一級/二級心臟傳導阻滯
• 昏厥
• 頸靜脈和頸靜脈壓力升高
• 心肌缺血/心絞痛（繼發于心臟小動脈中的淀粉樣蛋白沉積）
  • 無論冠狀動脈灌注如何變化，心臟淀粉樣變性患者的心肌需氧量都會增加。

對于患有輕鏈淀粉樣變性的患者，淀粉樣蛋白可以沉積到許多不同的器官中。淀粉樣蛋白沉積到其他器官使心臟淀粉樣變性的診斷變得困難，因為這些心外表現掩蓋了診斷。心外表現包括：

• 巨舌
• 眶周瘀傷
• 第三和第四心音喪失
• 血栓栓塞
• 對稱性感覺神經病（如雙側腕管）
• 體位性低血壓（繼發于自主神經病變）
• 腎病綜合征（繼發于腎臟的游離輕鏈損傷/淀粉樣蛋白在腎臟中的沉積）

心臟淀粉樣變性的一般原因是特定蛋白質前體的錯誤折疊，具體取決于淀粉樣變性的類型。蛋白質前體包括免疫球蛋白衍生的輕鏈和轉甲狀腺素蛋白突變。蛋白質的錯誤折疊導致它具有不溶性的 β 折疊片，從而產生淀粉樣蛋白。淀粉樣蛋白是蛋白質的聚集或聚集，可抵抗身體的降解。淀粉樣蛋白主要是原纖維，同時還含有 P 成分、載脂蛋白、膠原蛋白、纖連蛋白和層粘連蛋白。P 成分是一種五聚體蛋白，可穩定淀粉樣蛋白的原纖維，從而減少它們從體內的清除。淀粉樣蛋白的沉積可發生在全身，包括心臟、肝臟、腎臟、脾臟、腎上腺和骨骼。細胞外心臟空間的沉積物會使心臟變硬，導致心室受限。心室運動的這種限制導致心臟有效泵血的能力下降，從而導致與心臟淀粉樣變性相關的各種癥狀。

超聲心動圖是一種安全且無創的方法，可用于評估心臟的結構和功能疾病。淀粉樣變性表現為心室和瓣膜增厚，雙心房擴大，限制性充盈模式，收縮功能正常至輕度降低，舒張期充盈減少。回聲可用于評估疾病的預后，測量心臟內的不同應變。心臟淀粉樣變性對心臟功能產生特定的改變。超聲心動圖可用于檢測這種特定模式（心尖心肌相對保留，中部和基底部分縱向應變減少），其對心臟淀粉樣變性的敏感性為 90-95%，特異性為 80-85%。超聲心動圖可用于幫助醫生進行診斷，但是，

心臟淀粉樣變性患者的心電圖通常顯示肢體導聯電壓低，極右軸異常。通常有一個正常的 P 波，但是，它可以稍微延長。對于輕鏈淀粉樣變性患者，QRS 波群偏斜，胸導聯 R 波較差。

動態心電圖可用于識別無癥狀心律失常。

可能存在心電圖變化，顯示低電壓和傳導異常，如房室傳導阻滯或竇房結功能障礙。

實驗室測試包括尿素和肌酐水平、肝酶、葡萄糖、甲狀腺功能、全血細胞計數和凝血測試。還通過用于檢測單克隆帶的免疫固定來分析血清和尿液中是否存在單克隆免疫球蛋白。單克隆條帶的存在與輕鏈淀粉樣變性一致。對于輕鏈淀粉樣變性，血清免疫球蛋白游離輕鏈測定可用于淀粉樣變性的診斷和隨訪。在輕鏈淀粉樣變性中，可存在低副蛋白水平。

有兩種主要的心臟生物標志物用于評估心臟淀粉樣變性，肌鈣蛋白和 N 末端 proBNP。正如預期的那樣，在心臟損傷和功能障礙的情況下，心臟淀粉樣變性患者的這些標志物可能會升高。這些標志物已被納入醫生用來確定疾病嚴重程度和預后的各種分期/評分系統中。

腎臟、肝臟、外周神經或腹部脂肪組織的心外活檢可用于確認淀粉樣蛋白沉積物的存在。活檢樣本中的淀粉樣蛋白沉積物通過使用剛果紅染料得到證實，該染料在偏振光下觀察時會產生綠色雙折射。也可以進行天狼星紅染色或電子顯微鏡檢查。可以通過免疫組織標記技術以及免疫熒光染色來確定淀粉樣蛋白的類型。

對于輕鏈淀粉樣變性患者，可以進行骨髓活檢以確定漿細胞的基線百分比并排除多發性骨髓瘤。

右心導管插入術是用于測試舒張期心室壓力升高的測試。該測試更具侵入性，將在不確定的心內膜心肌活檢樣本后進行。

心臟磁共振 (CMR) 能夠測量心臟不同區域的厚度。這可用于量化心臟中的沉積物。CMR 還通過釓增強模式顯示心肌組織的特征。然而，沒有一種 CMR 技術能夠明確地區分 ATTR-CM 和 AL-CM。

對于 AL-CM，其中 68% 有對稱和同心的左心室肥大。另一方面，對于 ATTR-CM，79% 的患者有不對稱的左心室肥大，其中 18% 的患者有對稱和同心的左心室肥大。

在 T1 加權成像中，可以通過高 T1 信號檢測到心臟水腫。同時，心臟細胞增大會降低T1信號。使用 T1 信號，細胞外體積 (ECV) 可用于確定心臟細胞周圍淀粉樣蛋白沉積的程度，并檢測治療后淀粉樣蛋白沉積的消退情況。ATTR-CM 中的 ECV 高于 AL-CM。

在 T2 加權成像中，T2 信號在急性心肌炎（心肌炎癥）和心肌梗塞（心臟病發作）中增加。T2 信號在 AL-CM 和 ATTR-CM 中也增加，但在開始化療前 AL-CM 中的信號更大。

晚期釓增強 (LGE) 可以確定淀粉樣蛋白在心臟組織中沉積的嚴重程度。LGE 信號越高，心臟受累越嚴重。它可以分為三個階段：無LGE、心內膜下LGE和全層（透壁）LGE。

閃爍顯像可用于測量淀粉樣蛋白在全身的范圍和分布，包括肝臟、腎臟、脾臟和心臟。放射性標記的血清淀粉樣蛋白 P 成分可以靜脈內給予患者，并且 P 成分與沉積物的大小成比例地匯集到淀粉樣蛋白沉積物中。然后可以通過伽馬相機拍攝 P 分量的標簽。

锝放射性核素掃描現在可以可靠地診斷心臟淀粉樣變性，某些掃描方法的敏感性超過 99%（但對淀粉樣變性的特異性僅為 91%）。在這種成像方法中，放射性標記的锝被注入體內，與心臟淀粉樣蛋白沉積物結合。隨后進行掃描以確定示蹤劑的位置，從而突出顯示心臟中的淀粉樣蛋白沉積。這種方法可以對心臟淀粉樣變性進行無創明確診斷（過去需要進行心內膜心肌活檢）

質譜可用于通過識別蛋白質亞基來確定蛋白質是輕鏈還是家族性淀粉樣變性。

治療根據存在的淀粉樣變性類型而有所不同。大多數治療旨在保持心臟功能和治療心力衰竭癥狀。

輕鏈 (AL-CM) 治療：由于這種心臟淀粉樣變性亞型的原因是游離輕鏈的過度產生，因此治療的主要目標是降低輕鏈濃度。對于輕鏈淀粉樣變性，使用 FLC 檢測和 NT-proBNP 水平可用于監測淀粉樣變性的進展和對治療的任何反應。減少這些過量輕鏈產生的主要途徑之一是殺死產生它們的異常細胞。美法侖或硼替佐米等化療劑可用于殺死產生游離輕鏈的異常細胞系。化療后，可以利用骨髓移植來恢復正常細胞系。有更新的藥物（ixazomib、carfilzomib、daratumumab、elotuzumab）正在研究用于治療多發性骨髓瘤，這有助于減少游離輕鏈的產生。新數據表明，原位心臟移植后進行美法侖和干細胞移植產生的結果與非心臟淀粉樣變性表明的心臟移植相似。為了治療并發癥，可以開藥，包括用于自主神經病變的米多君、用于心房顫動患者的胺碘酮以預防心律失常，以及在心源性栓塞發作后使用華法林。由于低血壓的常見癥狀，應避免使用 β 受體阻滯劑。新數據表明，原位心臟移植后進行美法侖和干細胞移植產生的結果與非心臟淀粉樣變性表明的心臟移植相似。為了治療并發癥，可以開藥，包括用于自主神經病變的米多君、用于心房顫動患者的胺碘酮以預防心律失常，以及在心源性栓塞發作后使用華法林。由于低血壓的常見癥狀，應避免使用 β 受體阻滯劑。新數據表明，原位心臟移植后進行美法侖和干細胞移植產生的結果與非心臟淀粉樣變性表明的心臟移植相似。為了治療并發癥，可以開藥，包括用于自主神經病變的米多君、用于心房顫動患者的胺碘酮以預防心律失常，以及在心源性栓塞發作后使用華法林。由于低血壓的常見癥狀，應避免使用 β 受體阻滯劑。

家族性 (ATTRm-CM) 治療：近年來，家族性/轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變性的治療取得了進展，包括抑制轉甲狀腺素蛋白產生、穩定淀粉樣蛋白原纖維的方法以及可以破壞已經存在的原纖維的藥物。對于家族性淀粉樣變性，如果沒有自主神經病變，可以開具 ACE 抑制劑和 β 受體阻滯劑。

• 抑制轉甲狀腺素生成：肝移植和降低轉甲狀腺素基因（patisiran 和 inotersen）活性的藥物。在具有家族性轉甲狀腺素蛋白突變的患者中，肝移植可以為身體提供正常的轉甲狀腺素蛋白來源。通過將轉甲狀腺素蛋白的來源從含有突變的轉甲狀腺素蛋白的原始肝臟改變為健康的肝臟，將不再產生異常蛋白質。然而，肝移植并不能逆轉這種疾病。肝移植的目標是防止額外的淀粉樣蛋白沉積并防止發生新的癥狀/并發癥。這些藥物與轉甲狀腺素蛋白的 mRNA 結合并阻止轉甲狀腺素蛋白的產生，從而減少可在體內積累的轉甲狀腺素蛋白的總量。
• 穩定異常轉甲狀腺素蛋白：有些藥物可以穩定正常折疊的轉甲狀腺素蛋白，防止錯誤折疊和隨后的淀粉樣蛋白沉積。這些藥物包括 Tafamidis、非甾體抗炎藥 Diflunisal 和 AG10。Tafamidis 是一種與轉甲狀腺素蛋白結合并保持其正常形狀的藥物，阻止其聚集成淀粉樣蛋白原纖維。Diflunisal 和 AG10 在結合和穩定轉甲狀腺素蛋白的能力方面與 Tafamidis 的作用方式相似。
• 破壞現有的淀粉樣蛋白原纖維：有多種藥物具有破壞淀粉樣蛋白的特性，如強力霉素、牛磺熊去氧膽酸 (TUDCA) 和單克隆抗體。

在心臟淀粉樣變性中，起搏器（右心室起搏和雙心室起搏）或植入式心臟復律除顫器的使用仍然存在問題。

2012 年，55 歲的德克薩斯人克雷格·劉易斯（Craig Lewis）在德克薩斯心臟研究所出現了嚴重的淀粉樣變性病例。他接受了一次實驗性的連續流動人工心臟移植手術，挽救了他的生命。劉易斯在因淀粉樣變性昏迷后 5 周后死于肝功能衰竭。

總體預后取決于心功能不全的程度。當超聲心動圖顯示左心室壁增厚、收縮功能差和嚴重的舒張功能障礙時，會出現更糟糕的結果。

輕鏈 (AL-CM) 預后：對于輕鏈淀粉樣變性，早期檢測導致治療延長緩解期的最佳可能性。治療良好的輕鏈心臟淀粉樣變性的 4 年生存率約為 90%。在接受干細胞移植的患者中，平均存活時間增加到 10 年。已經開發了分期系統來對疾病的嚴重程度進行分層，包括 Mayo 生物標志物階段，它利用各種生物標志物，如肌鈣蛋白 I、肌鈣蛋白 T、BNP 和 NT-proBNP，以及游離輕鏈濃度。

家族性 (ATTRm-CM) 預后：由于該亞型涉及大量變量，預后取決于家族性心臟淀粉樣變性的具體類型。變量涉及突變型與野生型轉甲狀腺素蛋白突變和癥狀發作的年齡。與輕鏈淀粉樣變性相比，家族性亞型進展較慢，預后較好。然而，Val 122lle 突變（家族性心臟淀粉樣變性的最常見原因）的 4 年存活率為 16%，平均長度為 26 個月。識別延遲是導致存活率降低的主要因素。