病歷、健康記錄和病歷這三個術語可以互換使用，以描述單個患者的病史和在特定醫療保健提供者管轄范圍內隨時間推移的護理的系統文件。 醫療記錄包括醫療保健專業人員隨時間輸入的各種類型的筆記，記錄藥物和治療的觀察和管理、藥物和治療的管理命令、測試結果、X 射線、報告等。完整的維護 準確的醫療記錄是醫療保健提供者的要求，通常作為許可或認證的先決條件強制執行。

這些術語用于每個患者的書面（紙質筆記）、物理（圖像膠片）和數字記錄以及其中的信息主體。

病歷傳統上由醫療保健提供者編制和維護，但在線數據存儲的進步導致了由患者自己維護的個人健康記錄 (PHR) 的發展，通常在第三方網站上。 這一概念得到了美國國家衛生管理實體和美國衛生信息管理協會 AHIMA 的支持。

由于許多人認為醫療記錄中的信息是隱私期望所涵蓋的敏感私人信息，因此在維護它們時涉及許多道德和法律問題，例如第三方訪問以及適當的存儲和處置。 雖然醫療記錄的存儲設備通常是醫療保健提供者的財產，但在大多數司法管轄區，實際記錄被視為患者的財產，患者可以根據要求獲得副本。

醫療記錄中包含的信息允許醫療保健提供者確定患者的病史并提供知情護理。 醫療記錄作為中央存儲庫，用于規劃患者護理和記錄患者與醫療保健提供者和為患者護理做出貢獻的專業人員之間的溝通。 醫療記錄越來越多的目的是確保記錄符合機構、專業或政府法規。

住院治療的傳統醫療記錄可以包括入院記錄、服務記錄、進展記錄（SOAP 記錄）、術前記錄、手術記錄、術后記錄、手術記錄、分娩記錄、產后記錄和出院記錄。

個人健康記錄將上述許多特征與便攜性相結合，從而允許患者在提供者和醫療保健系統之間共享醫療記錄。

還可以研究電子病歷以量化疾病負擔——例如抗生素耐藥性導致的死亡人數——或幫助確定疾病的原因、因素和促成因素，尤其是與全基因組關聯研究相結合時。 出于此類目的，電子病歷可能會以安全匿名或假名形式提供，以確保維護患者的隱私。

患者的個人醫療記錄可識別患者并包含有關患者在特定提供者處的病歷的信息。 健康記錄以及傳統紙質文件的任何電子存儲變體都包含患者的正確身份。 進一步的信息因患者的個人病史而異。

這些內容通常是在考慮其他醫療保健專業人員的情況下編寫的。 當患者閱讀這些筆記時，這可能會導致混亂和傷害感情。 例如，一些縮寫詞（如呼吸急促）類似于臟話的縮寫詞，抽出時間遵守手術安全規程可能會被誤解為對兒童的一種管教技巧。

傳統上，醫療記錄寫在紙上并保存在文件夾中，文件夾通常針對每種類型的記錄（進度記錄、訂單、測試結果）分為多個部分，并按時間順序向每個部分添加新信息。 活動記錄通常存放在臨床站點，但較舊的記錄通常在異地存檔。

電子病歷的出現不僅改變了病歷的格式，而且增加了文件的可訪問性。 使用個人檔案式醫療記錄，其中記錄按姓名和疾病類型保存在每個患者身上，起源于梅奧診所出于簡化患者跟蹤和允許醫學研究的愿望。

醫療記錄的維護需要安全措施，以防止未經授權的訪問或篡改記錄。

病史是對患者自出生以來發生的事情的縱向記錄。 它記錄了疾病、大病和小病，以及成長里程碑。