腰腧穴麻醉

　　簡介

　　直腸部位手術。

　　腰俞麻醉又稱低位骶管阻滯麻醉，即在腰俞穴內注射局麻藥，達到麻醉效果。它是成都中醫藥大學附屬醫院曹吉勛教授xxx使用的。最早是用于術后封閉止痛，后廣泛用于各種肛腸手術。優點是簡便、安全、麻醉范圍只局限于肛周會陰部。缺點是骶裂孔變異較多，初學者常因定位不準，穿刺困難而失敗。腰俞麻醉亦是我院肛腸科特色之一。

　　(一)腰俞穴的(骶裂孔的)

　　腰俞穴是督脈經穴，出自《素問·繆刺論》，穴居背部腰尻之解，故名腰俞，又名背鮮、髓空、腰戶、腰柱、髓俞。位于第二十一椎之下宛中，長強上三寸，下髎(liáo )之中心，正好是現代解剖學的骶裂孔。骶裂孔位于第四骶椎之下，外形變異較大，但基本形態是一個長形裂溝，中國人多數呈三角形。三角形的上角是第四骶骨棘突，即骶中脊末端膨隆處，三角形的兩下角是左右骶骨角，三角形中央部即是骶裂孔的。

　　*應用解剖:骶骨

　　由5個骶骨融合而成。骶骨前面又稱盆面，光滑凹陷，有四條橫線乃椎體間愈合的遺跡，兩端各有四個骶前孔，再外側為側塊，側塊從上向下迅速變窄，故骶骨呈楔形。上四對骶神經的前支從骶前孔穿出。

　　骶骨后面隆凸而粗糙，系椎弓融合而成。正中有棘突融合成的骶中嵴，嵴兩側為融合的椎板，末節骶骨的椎板消失，留下骶管裂孔。骶骨后面有四對與骶前孔相對應的骶后孔，骶神經后支經此穿出。

　　骶管裂孔是骶管下端后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外間隙的終點，第五骶椎愈合不全或缺損可使骶管裂孔更為寬大。實際椎管裂孔不僅限于第五骶骨，據重慶醫學院xxx醫院對103塊尾骨研究及對250名捫摸的結果，發現我國人自骶4至骶2均可裂開，在骶骨背部形成長形缺口。同時發現骶骨下1/4向前彎曲，使該段成扁平管道，是采用傳統骶麻穿刺法時進針受阻的原因。骶裂孔形狀不規劃，骶角可以不對稱，骶裂孔可偏向一側，使穿刺針不能沿中線前進，故有人認為骶管阻滯不必采用傳統的穿刺方法，可改用腰部硬膜外阻滯相似的穿刺方法，經骶裂隙垂直進針，可提高穿針成功率。

　　(二)腰俞穴麻醉的原理

　　將局麻藥注射入骶管腔內，以阻滯骶脊神經，作用部位為第二、三、四骶脊神經根。

　　(三)適應癥

　　適用于、肛管、直腸下段及會陰部的各種手術，如內外痔、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、直腸脫垂和畸形等疾病的手術。

　　(四)禁忌癥

　　1.骶骨畸形或有外傷。

　　2.骶部發炎、感染。

　　(五)常用藥物、濃度和劑量

　　1.2%普魯卡因15-30ml一次用量不超過50ml(1g)。

　　2.1-2%利多卡因10-20ml，一次用量不超過1.5% 26ml(0.4g)。

　　3.0.25-0.5%布比卡因10-20ml，一次用量不超過0.25% 40ml(0.1g)。

　　手術時間可酌情加1‰腎上腺素，每100ml4-6滴。

　　 操作方法

　　1.體位病人取側臥位，背部與床面垂直，并平齊手術臺邊沿，屈曲雙腿，盡量腰骶部，避免前俯與后傾。

　　2.確定穿刺點

　　尋找腰俞穴(骶裂孔)，其解剖標志是第四骶骨棘突和左右骶骨角，三點構成一個三角形，即是骶裂孔。骶裂孔表面覆蓋骶尾韌帶和皮膚。有的人不易摸清，特別是肥胖者。可以用以下方法作為定穴參考:①尾骨尖上方5-6cm兩骶骨角間的骨性凹陷。②以兩側髂后上棘聯線為底邊向尾骨尖方向作一等邊(腰)三角形，其頂角即為骶裂孔。③肥胖者骶裂孔常位于骶部脂肪墊下沿，找準后，做好標記。

　　3.穿刺方法

　　用2.5%碘酒和75%酒精或碘伏消毒骶尾部。右手持20ml注射器，套上7#-8#號針頭。用局麻藥在處先作一皮丘，然后垂直進針，當針尖經皮膚、皮下，抵達骶尾韌帶時有一阻力，通過骶尾韌帶后，有一落空感。抽吸無回血，推藥阻力不大，準確，可緩慢推入局麻藥。推藥時，病人常有酸麻脹感，并向后放射。如果進針遇到困難，可在處上、下、左、右尋找裂隙，或適當調整進針角度。從皮膚表面到骶裂孔的距離，因各人皮下脂肪厚薄不同而差異較大，一般在1-2cm之間，多數人在1.5cm左右，也有深達5cm者。這一點對掌握穿刺深度至關重要。穿刺深度以針尖通過骶尾韌帶，出現落空感為度，不宜過深。注藥后3-5分鐘出現麻醉效果，一般可維持1-2小時。

　　 注意事項

　　若用普魯卡因，需先作皮試。穿刺時，針尖傾斜面應朝向，以使藥液向骶管低位擴散，麻醉范圍，增強麻醉效果。注射麻藥時，應抽吸無回血方可注射，否則易引起毒性反應。若有回血，即應改變穿或改用其它麻醉方法。骶管內靜脈豐富，切忌深插或盲目亂刺，以免損傷。如遇病人出現藥物毒性反應如煩躁、心慌、頭暈、耳鳴等，應立即停止給藥，令病人平臥，數分鐘內癥狀可消失，無需特殊處理。嚴重時肌注鈉0.1g或50%GS40-60ml靜脈推注，有譫言、肌肉抽動，驚厥，采用靜脈分次少量注入安定10-20mg，或硫噴妥鈉50-100mg，或肌注給藥琥珀酰膽堿30-50mg。