肛裂

　　癥狀體征

　　肛裂病人的典型臨床表現有疼痛、便秘和便血。

　　1.疼痛 肛裂可因排糞引起周期性疼痛，這是肛裂的主要癥狀。排糞時，糞塊刺激潰瘍面的神經末梢，立刻感到的灼痛，但便后數分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。以后因內括約肌痙攣，又產生劇痛，此期可持續半小時至數小時，使病員坐立不安，很難，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛緩解。但再次排便，又發生疼痛。以上臨床稱為肛裂疼痛周期。疼痛還可放射到會陰部、臀部、大腿內側或骶尾部。

　　2.便秘 此為肛裂的病因，又是肛裂的后果。肛裂后病人因疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，形成惡性循環，使肛裂難以愈合。

　　3.便血 排便時常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡，或滴鮮血。大出血少見。

　　

4.其他 如瘙癢、分泌物、腹瀉等。是由于肛裂潰瘍的分泌物或并發的肛隱窩炎、肛乳頭炎等所產生的分泌物的刺激，引起瘙癢(表1)。

　　5.體征 國外曾報道355例肛裂有下列不同體征：肛管痙攣78%，前哨痔68%，肥大乳頭25%，肛瘺6%，括約肌間膿腫4%，痔38%，肛管狹窄2%。

　　 用藥治療

　　原則是軟化大便，保持大便通暢，疼痛，解除括約肌痙攣，中斷惡性循環，促使創面愈合。具體措施如下：

　　1.保持大便通暢 口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑，增加多纖維食物攝入和改變大便習慣，逐步糾正便秘的發生。

　　2.局部坐浴 排便前后用1∶5000溫高錳酸鉀溶液坐浴，保持局部清潔。

　　3.肛管擴張 適用于急性或慢性肛裂不并發乳頭肥大及前哨痔者。優點是操作簡便，不需要特殊器械，療效迅速，術后只需每天坐浴即可。

　　

方法：局麻后，病人取側臥位，先以2示指用力擴張肛管，以后逐漸伸入二中指，維持擴張5min(圖5)。在男性應向前后方向擴張避免手指與坐骨結節接觸而影響擴張，女性骨盆寬，不存在此問題。肛管擴張后，可去除肛管括約肌痙攣，故術后能立即止痛。擴張后，肛裂創面擴大并，引流通暢，淺表創面能很快愈合。但此法的不足是可并發出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁，且復發率較高。

　　4.油膏局部應用 Lund等(1997)報道用0.2%軟膏涂于肛裂處，2次/d，共4～6周。結果發現用藥20min后肛管xxx靜息壓從122.1±44cmH2O降至72.5cmH2O，相當于一次性“化學性括約肌切開術”。治療39例慢性肛裂，33例治愈，其中14例在4周內治愈；排便疼痛在2周內消失；復發5例，其中4例經再次用藥后痊愈；無1例發生失禁，但有8例治療中有輕度疼痛。本法是治療慢性肛裂的一種較好的非手術方法，但仍需大病例的隨機對照和長期隨訪研究。

　　

5. 桿菌毒素局部注射 小劑量毒素有弱化內括約肌張力的作用。Jost用該藥治療12例慢性肛裂，在肛裂旁經外括約肌注入0.1ml稀釋的 桿菌毒素(50U/ml)。8例在注射后第1天疼痛即消失，第5天測壓示xxx隨意擠壓壓力下降，第3月10例創口愈合。在以后治療的50例中有3例失禁，5例女病人發生肛周血栓形成，而男性無此并發癥。此法療效尚有待進一步總結。

　　6.手術療法 對經久不愈，非手術治療無效的慢性肛裂可采用下列手術治療。

　　

(1)肛裂切除術：即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚，在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時垂直切斷部分內括約肌(圖6)。該法優點是病變全部切除，創面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長，但其缺點是留下創面較大，傷口愈合緩慢。

　　(2)內括約肌切斷術：內括約肌具有消化道不隨意環形肌的特性，易發生痙攣及收縮，這是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內括約肌切斷術治療肛裂。一般部分內括約肌切斷術很少引起便失禁。方法有以下3種。

　　

①后位內括約肌切斷術：截石位或俯臥位，在局麻或全麻下，用雙葉張開式鏡顯示后正中肛裂，直接經肛裂切斷內括約肌下緣，自肛緣到齒狀線，長約1.5cm，內、外括約肌間之組織也應分離，有時也切開外括約肌下部，以利引流(圖7)。如有炎癥肛竇、肥大乳頭或外痔，可同時切除。傷口，自行愈合。但此法傷口愈合緩慢，偶有“鎖洞”畸形，影響功能。對老年人松弛者，合并直腸脫垂和功能不良者，不宜行此手術。

　　②側位性內括約肌切斷術：摸到括約肌間溝后，在緣外側皮膚做2cm弧形切口，用彎血管鉗由切口伸到括約肌間溝，顯露內括約肌后，用2把彎血管鉗夾住內括約肌下緣，并向上分離到齒狀線，在下用剪刀將內括約肌剪除一部分送活檢，是否為括約肌，兩斷端結扎或掛線止血，用絲線縫合皮膚(圖8)。該法優點：手術在下進行，切斷肌肉完全，止血徹底，并能取組織做活檢。

　　③側位皮下內括約肌切斷術：局麻后，摸到括約肌間溝，用眼科白內障刀刺入到內、外括約肌之間，由外向內將內括約肌切斷(圖9)，避免穿透肛管皮膚。該法優點：避免了性傷口，減輕痛苦。傷口愈合快。缺點：切斷肌肉，不夠完全，有時易出血。因此該手術只適合于有經驗的醫生。Marti(1994)主張在側位皮下內括約肌切斷術中將B超旋轉探頭插入肛管直腸內，在切斷肌肉后立即用B超旋轉探頭檢查內括約肌是否已切斷，并能查出其范圍，此探頭可免除術者手指插入直腸，而有助于手術操作。以上2法都可同時切除外痔和肥大乳頭。

　　(3)皮瓣移植術：適用于肛管皮膚缺損和明顯狹窄的肛裂。即在行肛裂切除術后并行皮瓣移植術。

　　

7.激光療法 主要用于慢性肛裂的治療。醫科大學xxx醫院報道用C02激光切除肛裂病灶及全層內括約肌。208例肛裂1次治愈204例(98.1%)，復發4例(1.9%)，其中3例再次激光手術后痊愈，另1例轉外院手術治療，平均愈合時間4周(2～6周)。C02激光治療慢性肛裂有下述優點：①激光具有切割與凝固的雙重效應，故切割及止血迅速。②止痛效果好：激光對淋巴管及裸露神經末梢的凝固作用，減輕了術后水腫并了神經介質的，使傷口部無痛或疼痛減輕。③抗感染能力強：激光的高溫可殺滅細菌，其切割部位形成碳化、凝固、細胞浸潤層，能細菌的入侵，因此術后可不用抗生素。④瘢痕小，愈合快。⑤并發癥少，多數患者術后不用止痛劑，且無大便失禁之憂。不足之處是激光切割及凝固止血中產生少量的煙霧，手術室內應有良好的通風設備及排煙裝置。

　　 飲食保健

　　1、肛裂食療方：(以下資料僅供參考，詳細需咨詢醫生)

　　

方1 馬齒莧萊菔子飲

　　組成：馬齒莧20克，萊菔子10克。

　　用法：馬齒莧、萊菔子分別洗凈，置鍋中，加清水500毫升，急火煮開3分鐘，文火煮20分鐘，濾渣取汁，分別服用。

　　功效：清熱解毒，通便潤腸。

　　

主治：肛裂初發，紅腫者。

　　方2 蒲公英米粥

　　組成：蒲公英20克，粳米50克。

　　用法：蒲公英洗凈，切成細末，置鍋中，加清水500毫升，加粳米，急火煮開5分鐘，改文火煮20分鐘，成粥，趁熱食用。

　　功效：清熱解毒。

　　主治：肛裂早期，腫痛，便后出鮮血者。

　　方3 金銀花米粥

　　組成：金銀花20克，粳米50克。

　　用法：金銀花洗凈，置鍋中，加清水500毫升，加粳米，急火煮開5分鐘，改文火煮20分鐘，成粥，趁熱食用。

　　功效：清熱解毒。

　　主治：肛裂早期，見有便后出血鮮紅者。

　　方4 赤小豆綠豆湯

　　組成：赤小豆20克，綠豆20克。

　　用法：赤小豆、綠豆分別洗凈，置鍋中，加清水500毫升，急火煮開5分鐘，改文火煮20分鐘，待溫時服用。

　　功效：清熱解毒，利濕。

　　主治：陳舊性肛裂，即肛裂1年以上，灼熱者。

　　方5 馬蘭頭炒佛手

　　組成：馬蘭頭50克，佛手100克。

　　用法：馬蘭頭洗凈，切成細末，佛手洗凈后切成小片，油鍋燒熱，將馬蘭頭及佛手同炒加食鹽、味精，食用。

　　

功效：清熱解毒，行氣活血。

　　主治：肛裂陳舊期，即肛裂1年以上，病久不愈者。

　　方6 鮮刀豆飲

　　組成：鮮刀豆50克。

　　用法：鮮刀豆洗凈，置鍋中，加清水500毫升，急火煮沸5分鐘，文火煮lo分鐘，取汁，分次食用。

　　功效：解毒活血。

　　主治：肛裂陳舊期。

　　

方7 蜂蜜腌核桃仁

　　組成：蜂蜜20克，核桃仁50克。

　　用法：核桃仁洗凈，焙干研成細末，蜂蜜腌制調和，分次食用。

　　

功效：活血化瘀，通便。

　　主治：肛裂陳舊期。

　　

方8 香蕉牛奶飲

　　組成：香蕉2只，牛奶200克。

　　用法：香蕉去皮，切成小片，牛奶加熱后，加入香蕉片，分次服用。

　　功效：通便活血。

　　主治：肛裂陳舊期。

　　方9 糖腌藕片

　　組成：藕250克，白糖50克。

　　用法：藕洗凈，去皮，切成絲狀，白糖腌漬10分鐘，即可食用。

　　功效：活血通便。

　　主治：肛裂陳舊期。

　　方10 芝麻醬拌菠菜：菠菜1斤煮熟，芝麻醬1兩，醬油、鹽、姜末、味精適量，涼拌吃。具有良好的潤腸通便作用，可減輕排便疼痛。

　　

方11 肉蓯蓉燉豬肉：肉蓯蓉200克、豬肉500克、茴香、花椒、生姜、醬油適量，慢火燉爛，分幾次服用。肉蓯蓉味鮮美，燉肉后可同肉一起食用，對習慣性便秘有補虛通便作用，可減輕肛裂患者排便時疼痛癥狀。

　　2、肛裂吃哪些食物對身體好：

　　1）、 肛裂病人應多食用含豐富纖維素和維生素的水果、蔬菜,防治便秘。

　　2）、 蘋果、桃、杏、梨、香蕉、瓜類等水果，芹菜、菠菜、韭菜、苜蓿、黃花菜、茭白、竹筍等蔬菜，含有豐富的纖維素和維生素，應每日，可使大便柔軟而易于排出，減少干硬糞塊對肛裂創面的刺激，促進創面愈合。

　　3）、 芝麻、蜂蜜、植物油、胡桃仁能潤腸通便，肛裂患者應適當多食用。

　　4）、可多吃具有補血潤腸作用的食物如桂圓、大棗、胡桃、胡麻、木耳、桑仁、松仁等

　　3、肛裂xxx不要吃哪些食物：

　　肛裂患者應忌食或少食刺激性飲食，如白酒、黃酒、辣椒、生姜、蒜、蔥等，這些飲食可以導致便秘，并使直腸部充血明顯，誘發或加重肛裂。

　　 預防護理

1.保持大便通暢、防止便秘，避免干硬糞便通過撕裂肛管皮膚，這是預防肛裂發生的重要措施，也是防止肛裂復發的關鍵。若干硬便已形成，應用開塞露注入或溫鹽水灌腸潤滑排便，避免用力排便。

　　

2.凡有肛周濕疹、皮炎、瘙癢等病要積極治療，防止肛周皮膚硬化，彈性減弱而撕裂肛管皮膚。

　　3.對有肛管皮膚損傷者，應積極治療，防止因感染而形成潰瘍。

　　4.對患有肛隱窩炎和肛乳頭炎者，要盡早治愈，防止誘發肛裂。

　　

5.作直腸指診時，忌用力，以免損傷肛管。

　　 病理病因

　　肛裂的確切病因尚不明了，下列因素與肛裂的發生有關：

　　1.解剖因素 肛管外括約肌淺部在后方形成肛尾韌帶，較堅硬，伸縮性差；肛提肌大部分附著于肛管兩側，因此肛管前部和后部不如兩側堅強，容易損傷；肛管和直腸形成肛管直腸角，使肛管后部承受糞便壓力大等都是造成肛裂的因素。

　　

2.外傷 慢性便秘患者，由于大便干硬，排糞時用力過猛，易損傷肛管皮膚，反復損傷使裂傷深及全層皮膚，形成慢染性潰瘍。有人報道，便秘致肛裂占14%～24%，但是便秘也可能是肛裂的后果，是由于病人排便所致。此外，產傷也可致肛裂，約占3%～9%。腹瀉時頻繁排便，肛管緊縮也易損傷，反復損傷形成慢染性潰瘍。

　　

3.感染 齒狀線附近的慢性炎癥，如后正中處的肛竇炎，向下蔓延而致皮下膿腫，破潰而成為慢性潰瘍；肛管損傷后亦難愈合的原因至今不明，有人認為主要是損傷合并感染所致，感染時炎性細胞可以溶膠原酶，上皮組織再生與延伸。

　　4.缺血 近期有人提出肛管后正中線缺血是肛裂好發于該處的原因，因為肛管遠端是由直腸下動脈供應，該血管穿越坐骨直腸窩，分出小支經肛管括約肌至黏膜，但多數后聯合處缺乏直腸下動脈分支(占85%)。從毛細血管形態學研究也提示后正中線處內括約肌內部的毛細血管較稀疏。有人應用激光多普勒血流儀測得肛管后聯合處的血流較其他象限處為少。以上都說明缺血確是慢性肛裂發病的主要因素。

　　5.肛管狹窄 先天畸形、外傷或手術所致的肛管狹窄，在干結糞便通過時更易受損而發生肛裂。

　　

6.內括約肌緊張 肛裂患者有不正常的內括約肌過度收縮現象。反射性內括約肌痙攣目前認為是肛裂不易愈合的重要原因。肛裂患者肛管內壓力明顯高于正，達127.5±42.2kPa(956±316mmHg)，而正僅為86.3±33.3kPa(647±250mmHg)。這種高壓在經擴肛治療后可恢復到接近正常。

　　 疾病診斷

　　1.皮膚擦傷 肛裂早期需與皮膚擦傷相鑒別(表2)。

　　

2.腸道炎性疾病 某些腸道炎性疾病可伴有周圍的潰瘍，診斷時應注意鑒別。①肛管結核潰瘍；②克羅恩病肛管潰瘍；③梅毒潰瘍；④潰瘍性結腸炎并發的肛裂。

　　 檢查方法

　　實驗室檢查：

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　　其他輔助檢查：

　　1.直腸指診及內鏡檢查 對難以確診的肛裂可酌情進行直腸指診及鏡檢查，操作時應動作輕柔，以免引起病人劇痛。

　　

2.組織病理學檢查 對位于側位的慢性潰瘍，要想到有否結核、癌、克羅恩病及潰瘍性結腸炎等罕見病變，行活組織病理檢查可鑒別診斷。

　　 并發癥

　　如果治療不及時，裂口反復發炎，感染向肛緣皮下發展，還會形成皮下膿腫和瘺管。

　　 預后

　　后康復的時間根據手術大小與個人體質有關。平時應注意個人的飲食、作息及排便習慣，忌諱辛辣飲食，忌飲酒及熬夜。多蔬菜、水果等水分多并含大量粗纖維食物。

　　 發病機制

　　1.好發部位 肛裂常是一個裂口，絕大多數發生在肛管后中線上。國外報道355例肛裂中，89%位于后正中處，7%位于前正中處，位于兩側及前后處者各占2%。前正中處以女性多見。

　　2.病理 急性肛裂發病時間較短，色紅、底淺、裂口新鮮、整齊、無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長，反復發作，底深不整齊，上端常有肥大乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂“三聯征”(圖1)。前哨痔是因淋巴淤積于皮下所致，似外痔，由于在檢查時因先看到此痔而后看到裂口，對診斷有幫助，故稱為前哨痔或裂痔。在晚期還可并發肛周膿腫及皮下肛瘺。

　　3.分類 本病的分類國內外尚未統一，臨床常用的有2期分類法和3期分類法。

　　

(1)2期分類法：①早期肛裂 (急性期)：裂口新鮮，未形成慢性潰瘍，疼痛較輕；②陳舊性肛裂(慢性期)：裂口已形成慢性潰瘍，同時有肛乳頭肥大、皮垂等，疼痛嚴重。

　　(2)3期分類：①Ⅰ期肛裂：病程短，潰瘍底部清潔，質軟，無并發癥(圖2)；②Ⅱ期肛裂：潰瘍底部呈灰白色，邊緣增厚不整齊，質硬或潛行性，肛管彈性減弱，有并發癥(圖3)；③Ⅲ期肛裂：潰瘍如2期肛裂。肛管纖維化、狹窄，有并發癥直接影響潰瘍嚴重程度(圖4)。

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