基本簡介
配備要求
一、床位
住院床位總數501張以上。
二、科室設置
(一)臨床科室至少設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科;
(二)醫技科室至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫學科、理療科(可與康復科合設)、消毒供應室、病案室、營養部和相應的臨床功能檢查室。
三、人員
四、房屋
五、設備
(一)基本設備
給氧裝置呼吸機、電動吸引器 自動洗胃機、心電圖機心臟除顫器、心電監護儀 多功能搶救床、xxx手術床無影燈、麻醉機 麻醉監護儀、高頻電刀移動式X光機、X光機 B超、多普勒成像儀動態心電圖機、腦電圖機腦血流圖機、血液透析器肺功能儀。
支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結腸鏡結腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產程監護儀、xxx產床 胎兒監護儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機牙鉆機、銀汞攪拌機 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計、酶標分析儀 尿分析儀、分析天平細胞自動篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機敷料柜、器械柜冷凍切片機、石蠟切片機高壓滅菌設備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機洗衣機、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風降溫、烘干設備熱源監測設備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)。
(二) 病房每床單元設備與二級綜合醫院相同
(三) 有與開展的診療科目相應的其他設備。
六、制定各項規章制度、人員崗位責任制有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程并成冊可用。
七、注冊資金到位數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。
評審標準
醫院等級評定重新啟動后還采用六等劃分等級評審“六重”原則即重服務、重管理、重質量、重安全、重基礎、重保障、不搞運動、不搞形式、不弄虛作假民營醫院可以與公立醫院平等的參與等級評定。考核的主要項目包括醫療服務與管理、醫療質量與安全、技術水平與效率。實行1000分制900分以上評為甲等750分900分評為乙等600分750分評為丙等。醫院等級不搞實行動態管理。此外此次醫療質量綜合考評標準突出了“以病人為中心”的服務要求醫院必須定期征集病人意見每季度開一次病人意見座談會。醫院還須設立免費飲水供應、公用電話、實行電子電話預約診療等要求化驗室檢查報告在24小時內出結果還要有收費價格公示提供費用查詢實行費用清單制度。
《綜合醫院評審標準》
一、醫院功能與任務(50分)
(一)醫療服務(20分)
能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。
1在高質量綜合性醫療服務的基礎上提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務開展雙向轉診。
2有足夠的醫療服務輻射能力年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。
3按國家有關參加當地急診醫療網在衛生行政部門領導下能配合急救中心迅速做出應急反應承擔災害事故的緊急救援任務并能接受成批傷病員進行院內急救。
4開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。
(二)教學科研(15分)
1承擔高等醫學院的臨床教學和實習能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術的臨床專業任務。
2承擔國家、省(自治區、直轄市)科研課題。
(三)業務技術指導(10分)
履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務建立經常性技術指導與合作關系幫助開展新技術、新項目解決疑難問題培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。
(四)預防保健(5分)
1開展健康教育
2承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。
3參與城市初級衛生保健工作。
二、科室設置(30分)
醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上加強專科建設部分一級科室實行二級分科突出專科優勢。
一臨床科室(20分)
1一級專業科室
應符合《醫療機構基本標準》及當地《醫療設置規劃》的。
2二級專業科室
內科應至少設7個科室下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。
外科應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。
婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。
兒科應設兒內、新生兒等專業科室。
3重點專科
重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。
全院應有3個以上的重點專科。
每重點專科有20張病床。
4 應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)
二醫技科室及其他業務科室(10分)
除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室圖書館(室)
三、人員配備(30 分)
醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員除引應符合《醫療機構基本標準》外還應滿足下列條件:
一實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%病床床位與病房之比不少于1:0.4具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于總數的20%護理部正、副主任內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室長應具有副主任護師以上技術職務主管護師、結構合理(10分)
二主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)
三各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)
四營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200 (4分)
五輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)
四、醫院管理(140分)
一組織管理(25分)
1醫院應有健全的科學管理體系各項管理工作均有專職或兼職人員負責。
2認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》并結合醫院實際認真制定和不斷
完善醫院工作制度各級務類人員崗位職責和崗前教育制度并組織實強標準化管理。
3醫院實行目標管理應制定中、長期發展規劃和年度計劃。作好執行進度發協調檢查、考核與評價。
4建立健全院內、外的監督制度定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。
5院長應全面掌握醫院管理的知識和技能了解國內醫院管理動態強化科學管理意識醫院領導必須接受國家、省(自治區直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓
6有在職人員培訓計劃和經費
7醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。
二信息管理(22分)
1有健全的信息管理組織和有關工作制度
2圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要
3檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。
4對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。
5各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。
6醫院的各項信息必須真實、完整 、準確并及時分析、反饋與利用。
三財務管理 (15分)
1嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。
2嚴格執行收費標準實行主要服務項目明碼標價。
3貫徹“勤儉辦院”的方針加強經營管理逐步開展成本核算。
四設備管理(19分)
1有健全的設備管理和維修組織配備一定的工程技術人員。
2醫院設備實行計劃管理建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。醫療工作需要。設備處于完好狀態提高使用效率避免重復購置。
3醫院應重點《醫療機構基本標準》達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關執行。
4貴重設備要建立檔案專人管理。
五總務管理 (19分)
1、健全的總務管理制度崗位職責和工作制度
2般物質實行定額管理 有健全的采購驗收 入庫發放 報廢等制度
3主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)三通(水通、電通、氣通)及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)做倒兩滿意(職工、病人)。
4有意外情況下的供電措施確保應急需要
六建筑管理(8分)
1醫院建設要有總體規劃新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。
2醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。
3醫院舊建筑有定期維修計劃不得在危房中從事醫療活動。
七安全管理 (15分)
1有健全的醫院安全管理組織。
2有健全的醫院安全管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。
3 、對易發生的設備及部門有特殊的管理措施如高壓力系統、高壓氧艙氧氣供應室 品倉庫同位素室 配電室手術室 細菌室等
消防設備齊全標志醒目定期檢查更換使用方便。
嚴格執行醫療用毒性藥品、品、藥品管理制度。
八管理 (17分)
1 、保持醫院清潔衛生]
2 、門診、病房等醫療去吸煙保持整潔、安靜。
3 、搞好院內綠化、美化和道硬化。
4 、污水污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關
五、醫療管理與技術水平(480分)
(一)、醫療管理 (105分)
1建立健全醫療管理組織人員配備合理有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。
2制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃并組織實施。
3建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準并組織實施
4建立健全醫療質量管理組織制定質量管理方案完善質量管理內部約束機制進行全員質量教育提高質量意識定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。
5醫師及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度加強院、科、主治醫師的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量完整地記錄各級醫師、搶救 會診、討論意弄虛作假。
6高度重視醫療安全增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理制定措以防范及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時正確處理吸取教訓總結經驗改進工作。
管人員的技術培訓、考核建立醫務人員技術檔案。
門診管理改善服務態度簡化手續、方便群眾努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象并有相應措施內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診其中內科和外科門診應每天二名副主任醫師以上人員在崗承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。
加強急診科建設執行急診首診負責制按衛生部和各省、自治區、直轄市在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實醫療、搶救和轉送病人的需要。
10危重搶救病人床旁制度嚴密觀察病情變化,堅守崗位。
11醫技科室樹立和為臨床xxx線服務的思想加強管理質量提高工作效率。縮短預約和告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).
床學研究和臨床用藥的監督與指導。
二、護理管理(75分)
1 、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關建立健全護理管理體制。
2 、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長實行或二級管理。
3切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用各級人員按技術職務上崗。
4 、開展整體護理有整體護理實施方案通過模式病房逐步向全院推廣。
5建立整體護理病歷并不斷完善。
6 、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程并認真執行。
7 、指定并完善護理質量管理方案加強護理質量管理。
8 、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任各病房應有負責教學的護理人員。
9 、加強護理人員的培訓考核建立業務技術檔案年培訓率不低于15%有分級培養目標、培養計劃并組織實施對護理專業大專以上畢業生的培養使用計劃藥落實到個人。
10 、加強護理管理人員的培訓。長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。
(三)、“三基” 、“三嚴”培訓與管理(45分)
1 、醫院要對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。
2 、“三基”培訓必須全員參與“三基”考核必須人人達標。
3 、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。
4醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。
(四)、醫院感染管理(40分)
1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關健全醫院感染管理組織嚴格控制醫院感染。
2有醫院感染控制方案及管理制度關有監測記錄、效果、評價及改進設施。
3建立嚴格的消毒、隔離和報告傳染病登記報告制度。
4有醫院感染的教育培訓制度醫護人員必須樹立無菌觀念嚴格進行正確的無菌技術操作。
5有合理使用抗生素的管理辦法。
6 、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。
7 、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。
8 、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到的要求。
(五)、輸血管理 (15分)
1嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。
2建立健全輸血工作制度 、技術操作規程和質量標準建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。
3 、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。
4嚴格掌握輸血適應癥有合理用血和成分輸血的管理辦法。
5 、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。
6輸血科應達到衛生部有關的要求。
(六)、技術水平(200分)
醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平能接受二級和部分醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。
1臨床科室(見附件一) (60分)
2醫技科室(見附件二) (60分)
3重點專科(60分)
1、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術每個重點專科要達到國內或省級先進行列。
2、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務在國內本專業學術領域有一定的知名度。
3、專業人才形成梯隊。
4、能開展與重點相應的實驗研究。
5、部(委) 省級以上科研。
6、國際間的學術交流。
7、每年在xxx(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。
4 、護理(20分)
1、重點專科護理達到國內先進水平。
2、開展整體護理并能對下級醫院提供技術指導。
3、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。
4、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。
5、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。
六、教學、科研管理與水平 (105分)
(一)、 教學科研管理 (45分)
1有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。
2 有切實可行的教學科研規劃和工作計劃并組織實施與評價。
3 、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。
4 、有比較穩定的教師隊伍并建立備課 評教評學和檢查性聽課制度。
5教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標
本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。
6 、執行衛生部有關“教學醫院”的管理。
二、教學、科研水平 (60分)
醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。
1 、完成高等醫學院校的臨床實習任務
2培養碩士或博士研究生。
3畢業后教育繼續教育和教育正規嚴格效果好。
4每年承擔部委省級以上科研課題≥2項。
5在統計年度內在xxx學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇參加國際學術交流≥1次。
6按評審前三年統計,有省科技進步()≥1項;部委、省科技進步()≥2項。
七、思想工作與醫德醫風建設(65分)
一、貫徹黨的線方針、政策社會主義的辦院方針的旨把社會效益放在首位。 (10分)
二、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)
三、進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業教育和法制教育。(5分)
四、加強醫德醫風建設貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》建立健全廉潔行醫措施抵制不正之風懲分明。13分
五、以病人為中心優質服務。(13分)
六、提倡敬業.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)
七、建立健全群眾和社會監督制度患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)
八、統計指標(100分)
1入院診斷與出院診斷符合率≥95%。
2手術前后符合率≥90%。
3臨床主要診斷與病理符合率≥50%。
4X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者此項不占分)。
5磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者此項不占分)。
6大型X光機檢查陽性率≥50%。
7X光攝甲片率≥40%。
8臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。
9血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。
10免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。
11細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。
12尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。
13急診危重病人搶救成功率≥80%。
14病房危重病人搶救成功率≥84%。
15無菌手術切口甲級愈合率≥97%。
16同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。
17住院產婦死亡率≤0.02%。
18活產新生兒死亡率≤0.5%。
19麻醉死亡率≤0.02%。
20門診處方合格率≥95%。
21門診病歷書寫格式合格率≥90%。
22甲級病案率≥90%(無丙級病案)。
23陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)
24一人一針一管一滅菌執行率xxx
25住院病療飲食就餐率xxx
26住院病人就餐率≥80%
27醫院感染率≤10%
28醫院感染漏報率≤20%
29無菌手術切口感染率≤0.5%
30病床使用率適宜范圍85%-93%
31平均住院日≤18天
32病床周轉次數≥17次/年
33萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%
34完成指令性任務xxx
35衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)xxx
36護理技術操作合格率(合格標準為90分)xxx
37基礎護理合格率(合格標準為90分)xxx
38特護一級護理合格率(合格標準為80分)90%
39護理文件書寫合格率(合格標準為80分) ≥95%(根據護理模式的需要護理文件由各地自定) 。
40開展整體護理病房數≥20%
41急救物品完好率xxx
42常規器械消毒滅菌合格率xxx
43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率xxx
44年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)
45成分輸血使用率70%計算公式
年度各種成分血使用量(袋)=年度各種成份血使用量袋+年度全血使用量袋×xxx
46單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。
47單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。
48單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。
49報告傳染漏報率0 。
50醫療責任事故發生次數。
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