頸動脈體瘤

　　癥狀體征

　　本病好發于青壯年。一般早期無自覺癥狀，緩慢生長的腫塊，當腫瘤增大可出現相應癥狀。少數病例出現有頸動脈竇綜合征，因體位改變，腫瘤頸動脈竇引起病員出現直立性眩暈，上腹不適，一過性消失等。

少數病例為惡性頸動脈體瘤，腫瘤浸潤周圍神經，可出現聲音嘶啞，喝水嗆咳(迷走神)及舌侵引起舌經所致舌肌萎縮，舌運動受限。

　　頸動脈體瘤有3大體征：

　　1.腫瘤位于下頜角稍前下方，頸動脈三角區淺面 少數病例可向咽側壁突出。病變多為單側性。在腫瘤部位，可觸及有明顯搏動。

　　2.頸動脈向淺側移位 由于腫瘤位于頸動脈分支部內側，腫瘤增大后可使頸內外動脈被推擠向淺面移動。

　　3.頸內外動脈分離 由于頸動脈體瘤跨越分支部向淺面部擴展，使頸內外動脈被推向兩側。可因腫瘤包繞動脈壁，不能清晰地觸及動脈的輪廓。

　　對頸動脈體瘤，禁忌作活檢。但應常規作頸動脈造影，目前常用數字減影動脈造影(DSA)技術。典型的頸動脈體瘤造影X線表現為：腫瘤將頸動脈向外側移位；頸動脈分叉增寬或有小交通支自頸動脈與腫瘤相通。

　　 用藥治療

　　手術治療是惟一的治療方法。如早期發現應及時治療。治療越晚，腫瘤與頸總動脈分支部粘連越厲害，治療即為在頸動脈外膜下腫瘤剝離術。但手術前需作好血管破裂修補、移植血管及頸總動脈結扎切除的一切準備工作。

　　1.術前準備 術前必須作頸動脈造影，了解Wills基底環通暢及代償情況，以判斷能否阻斷頸總動脈。預測術后是否可能產生腦血管并發癥。如果術前提示大腦基底動脈環(wills)代償功能不全，應進行頸動脈阻斷訓練，待側支循環建立后方可施行手術。

　　關于阻斷患側頸總動脈血流的訓練，早在1914年Matas即已提出，并將特制的器械——Matas夾應用于臨床。但常用方法仍是指壓患側頸總動脈，4～6次/d，每次10min以上。如持續阻斷30min病員無腦缺血癥狀，如暈眩、昏厥，則被認為阻斷頸動脈是安全的，可以施行手術。為更慎重起見通常仍然需再次作頸動脈造影，以證明Wills環確實通暢，方可手術。由于指壓訓練，有時難以較長時間，壓力也不穩定，天津腫瘤醫院頭頸外科已研制出頸動脈器，并采用微機腦血流圖監測側大腦半球的血供情況。上海第二醫科大學附屬第九人民醫院口腔頜面外科，采用直接頸動脈，留置橡并緊束之以阻斷頸總動脈血流，此法更為可靠。采用經腦超聲血流圖測定阻斷術前、術后血流下降情況，也可作為腦血供的一次監測指標。如果阻斷后血供下降不超過25%為手術安全值。

　　2.術中、術后處理

　　麻醉：一般采用低溫麻醉，以降低腦氧需要，便于術中延長阻斷血運時，減少大腦損傷。

　　備血：應準備好充足血量。一旦決定結扎切除頸總動脈時，必須補充足夠血容量，使血壓維持在正常值高水平，不得低于患者原來血壓水平。

擴血管藥物應用：結扎切除后，必須應用擴血管藥物，以擴張腦血管。常用藥物有：低右旋糖酐；復方丹參；尼莫地平(尼莫通)1mg，靜脈內24h緩慢滴入。擴血管藥物通常要求須用2周，2周后可改口服擴血管藥物如：煙酸(NA)、阿司匹林等。

　　術后平臥或頭低位15°，xxx臥床2周。必要時可以重復術前各種腦血流的檢查，以了解術后患側腦血供情況。

　　3.手術注意事項 嚴格止血及避免損傷動脈是手術成功的關鍵。因此，操作要求輕巧仔細，而且按計劃有步驟進行。據天津腫瘤醫院頭頸外科的經驗：先分離周圍而后解離瘤體。基本順序是先切斷頸外動脈近顱端；分離頸總動脈；切斷頸外動脈近心端；分離頸內動脈；最后分離頸動脈分支部。頸動脈體瘤血供來自于頸外動脈。因此，為了減少術中出血，應爭取盡早將頸外動脈的近顱端及近心端完全切斷，然后再分離腫瘤基底。總之，按一般操作順序，應把分支部的分離放在最后進行，因為此部粘連最緊，最易損傷動脈壁。如果術中頸總動脈內動脈破裂出血，應在暫時阻斷血流的情況下，進行血管破口修補；暫時阻斷時間一般每次不超過3min。

　　對于無法分離徹底切除的頸動脈體瘤，有人主張可任其殘留一小部分；也有人主張行頸動脈分支部切除，頸內外動脈殘端吻合術。

　　由于頸動脈切除后可能遭致腦并發癥，故對分離出頸內動脈上段的病例，有人主張行靜脈或人造血管移植，頸動脈重建術；但對無法保留足夠頸內動脈殘端的病例無法應用，只能行頸總動脈結扎切斷術。

　　 飲食保健

　　1)軟堅類食品 海產品中的海蜇、海帶、紫菜、淡菜、海參、鮑魚等。河產品中莼紫，也能軟堅。甲魚、烏龜，也有軟堅作用，還有一定清熱作用和滋陰作用。

　　2)活血類食品 中醫認為，不少腫瘤可表現為血瘀。治療采用活血化瘀藥。蟹能解結散血，對于有血瘀的癌腫，甚為適合。蟹爪、蟹殼也有破血功能。山楂可以幫助消化，也有活血作用。

　　3)理氣類食品 如橘皮、金橘、佛手、檸檬皮等。

　　4)消導類食品 蘿卜能消食化

　　 預防護理

　　本病無有效預防措施，早發現早診斷是本病防治的關鍵。

　　 病理病因

　　病因目前不清楚，單側病變一般無家族史，但雙側頸動脈體瘤大多可有家族史。有人發現在海拔2000～4000m高原地帶，頸動脈體瘤發病相對增高；這可能由于高原地帶慢性缺氧狀況刺激頸動脈體引起組織增生，從而逐漸生長為腫瘤。

　　 疾病診斷

1.頸交感神經鞘瘤頸動脈體瘤最易同頸交感神經鞘瘤混淆。深部頸動脈體瘤常可頸交感神經，可出現霍納綜合征；而高的頸交感神經鞘瘤也可向咽部生長；因此，二者常可相互誤診，常需行頸動脈造影才能確診。

2.頸動脈分叉擴張癥 此為頸動脈分叉區輕度擴張，易誤診斷頸動脈體瘤或頸動脈瘤。本病多見于中老年人，一般有經驗的血管外科醫生可鑒別。當近端頸總動脈，膨大處可立即縮小或消失。一般無需特殊處理。 3.頸動脈瘤 二者均有頸部搏動性包塊，故較易混濁淆，不過，當頸動脈近端，腫塊明顯縮小的是頸動脈瘤，不明顯縮小的是頸動脈體瘤。個別不易區別頸動脈造影可明確診斷。 4.頸部腫塊頸部腫瘤，如頸神經鞘瘤或神經纖維瘤，腮腺腫瘤，惡性淋巴瘤，腮裂囊腫等均可出現頸部腫塊，前幾種為實性腫塊后一種為囊性，一般仔細檢查有經驗外科醫生可鑒別它們；如有困難，頸部超聲或頸動脈造影可明確診斷。

　　 檢查方法

　　實驗室檢查：

　　腫瘤形態可分為2種，一種是局限型，腫瘤位于頸動脈分叉的外鞘內；另一種是包裹型，較多見，腫瘤位于頸總動脈分叉處，圍繞包裹頸總，頸內及頸外動脈生長，并不累及頸動脈的中層和內膜。但腫瘤增大，可頸動脈而致腦缺血。有時腫瘤可累及周圍組織如頸內靜脈和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ對腦神經而出現相應癥狀。

　　腫瘤多無明顯包膜，是一個卵圓型或不規則形的細小的粉紅色組織質地中等，有豐富的血管。血供主要來自頸外動脈，通過咽喉和舌靜脈回流，舌咽神經為其神經支配。鏡下可見細胞呈巢形，圍繞血管纖維隔排列。組織學檢查不能鑒別惡性和良性。淋巴或遠處轉移以及切除后局部復發是惡性的主要特征。惡性者大約占10%。

　　其他輔助檢查：

　　對頸動脈體瘤，禁忌作活檢。但應常規作頸動脈造影，目前常用數字減影動脈造影(DSA)技術。典型的頸動脈體瘤造影X線表現為：腫瘤將頸動脈向外側移位；頸動脈分叉增寬或有小交通支自頸動脈與腫瘤相通。

彩色超聲檢查可幫助發現本病。而選擇性頸動脈造影則可明確診斷。 血管造影診斷頸動脈體瘤具有以下特征： 1.頸內、外動脈分叉角度呈杯狀擴大。 2.腫瘤內有豐富的細小血管。 3.腫瘤的血供主要來自頸外動脈和頸總動脈分叉區。

　　頸動脈體瘤有豐富的血供，有其特征性的MRI及MRA表現，可靠征象為：①發生在頸動脈分叉處的腫塊，MRI顯示流空信號；②MRA顯示腫瘤()血管；③Gd-DTPA動態增強檢查，瘤體明顯且持續強化。參考征象：①頸動脈分叉擴大；②有包膜。MRI具有重要的診斷價值，MRA和增強MRI為補充檢查手段，除幫助確診外，對顯示腫塊范圍、腫塊與血管關系、術前計劃制定有重要意義。筆者認為MRI及MRA可作為頸動脈體瘤的常規檢查，增強MRI可作為補充檢查方法。

　　 并發癥

　　少數病例出現有頸動脈竇綜合征，因體位改變，腫瘤頸動脈竇引起病員出現直立性眩暈，上腹不適，一過性消失等。少數病例為惡性頸動脈體瘤，腫瘤浸潤周圍神經，可出現聲音嘶啞，喝水嗆咳(迷走神)及舌侵引起舌經所致舌肌萎縮，舌運動受限。

　　 預后

　　治療以手術為主，由于此瘤生長緩慢，手術性大，較小者可行隨訪觀察，但腫瘤增大，增國手術難度及死亡率。頸動脈體瘤對放療不，雖使腫瘤縮小，但增加了惡變的可能性，且使手術時分離腫瘤困難。多數腫瘤可自頸總或頸內動脈上剝下，應結扎頸外動脈，盡量避免損傷Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經。頸總動脈或頸內動脈損傷可結扎或重建，頸總動脈結扎的死亡率為30%～50%。

　　 發病機制