健康檔案

　　簡介

　　居民，指在中華人民國某行政區域內長期居住、有一定身份證明的;通過所在地的醫療衛生服務機構可以獲取和接受其服務的個體。

　　健康檔案是醫療衛生機構為城鄉居民提供醫療衛生服務過程中的規范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化文件記錄。居民健康檔案內容主要由個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理及其他衛生服務記錄組成。居民健康檔案的內容:1、全科醫療健康檔案在內容上分為3個部分，即個人健康檔案、家庭健康檔案和社區健康檔案。個人健康檔案在全科醫療中應用十分頻繁，使用價值也最高。2、家庭健康檔案則根據實際情況，建立和使用的形式不一。3、社區健康檔案在全科醫療服務中沒有被給予更多的統一要求，主要用以考核醫師對其所在社區的居民健康狀況與社區資源狀況的了解程度，考查全科醫生在病人照顧中的群體觀點。

　　醫院信息化建設是一個漫長的探索過程，無論是中國或是發達國家。HIS、CIS、GMIS等系統都沒有也不可能存在成品，它必須在應用過程中不斷完善、更新、充實。對比其他行業的信息化建設，醫療行業信息化有其鮮明的特點。醫院的信息管理必須以病人為核心,病人的信息流貫穿整個系統,一切臨床業務均要以方便病人為主;醫院業務類型繁多,管理復雜，各業務項目之間數據交換頻繁;醫院信息化還未有一套通用的規范、標準及法律依據，這增加了與院外數據交換的困難，且使得一些應用項目因缺少法律依據而難以開展。

　　那么如何做到以病人為核心,病人的信息貫穿整個系統業務流或者說以何種方式來實現呢?毫無疑問，必須要建立起病人的電子病歷，并以此貫穿整個系統。

病歷是醫療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉歸的全過程，是醫務人員在醫療活動過程中形成的所有文字、數據、圖表、影像等資料的有機整合。電子病歷是通過計算機技術將病人的病歷匯集到計算機中，通過計算機獲得病歷的有關資料并對其進行歸納、分析、整理形成規范化的信息，從而提高醫療質量和業務水平，為臨床教學、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計算機化的病案系統或稱基于計算機的病人記錄。在1991年美國醫學計算機化委員會指出，計算機化病歷是指存在一個系統中的電子病歷，這個系統可支持使用者獲得完整、準確的資料;提示和警示醫療人員;給予臨床決策服務;連接管理、書刊目錄、臨床基礎知識以及其它設備。由于電子病歷涉及醫院的方方面面，具有高度復雜性，不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。它不是簡單的將紙質病歷計算機化，它與紙質病歷相比也具有更多的優點。

　　然而，電子病歷在病歷信息的描述、集成、傳遞和交換等環節沒有找到有效的技術手段，致使電子病歷的開發過程非常繁冗、技術難度高，而開發出來的系統的功能單一、普適性差，致使電子病歷的總體成本居高不下，短時間內難以大規模應用去醫療系統內部。從法律角度上考慮，電子病歷僅是對患者醫療信息的一份拷貝沒有成為一個資料，當發生醫療糾紛時難以成為法律依據。從身份識別角度考慮，目前電子簽名的推廣也成效甚微，難得保障病人資料不被泄露，以上種種不利因素制約著電子病歷的發展。

　　 檔案背景

2009年4月7日公布的《醫藥衛生體制近期重點實施方案(2009-2011年)》提出，將促進基本公共衛生服務逐步均等化，使全體城鄉居民都能享受基本公共衛生服務，xxx限度地預防疾病。 2009年12月3日衛生部公布的《衛生部關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》指出，建立城鄉居民健康檔案的工作目標是--從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理。到2009年底，按照國家統一建立居民健康檔案的要求，農村居民健康檔案試點建檔率達到5%，城市地區居民健康檔案建檔率達到30%;到2011年，農村達到30%，城市達到50%。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉居民的，符合基層實際的,統一、科學、規范的健康檔案建立、使用和管理制度。以健康檔案為載體，更好地為城鄉居民提供連續、綜合、適宜、經濟的公共衛生服務和基本醫療服務。

居民健康檔案是由個人基本信息表、健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表、雙向轉診單、居民健康檔案信息卡組成的系統化檔案記錄，是記錄有關居民健康信息的系統化文件，是社區衛生服務工作中收集、記錄社區居民健康信息的重要工具;是社區順利開展各項衛生保健工作，滿足社區居民的預防、醫療、保健、康復、健康教育、生育指導等六位一體的衛生服務需求及提供經濟、有效、綜合、連續的基層衛生服務的重要。通過建立個人、家庭和社區健康檔案，能夠了解和掌握社區居民的健康狀況和疾病構成，了解社區居要健康問題和衛生問題的流行病學特征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。社區衛生服務中心需要建立完善的社區居民健康檔案，并嚴格管理和有效利用，有針對性地開展系統的社區衛生服務。

　　 基本簡介 概述

居民，指在中華人民國某行政區域內長期居住、有一定身份證明的;通過所在地的醫療衛生服務機構可以獲取和接受其服務的個體。

　　健康檔案優點是:個體的健康問題簡明、重點突出、條理清楚、便于計算機數據處理和管理等。

醫院信息化建設圖解

　　那么如何做到以病人為核心,病人的信息貫穿整個系統業務流或者說以何種方式來實現呢?毫無疑問，必須要建立起病人的電子病歷，并以此貫穿整個系統。

病歷是醫療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉歸的全過程，是醫務人員在醫療活動過程中形成的所有文字、數據、圖表、影像等資料的有機整合。電子病歷是通過計算機技術將病人的病歷匯集到計算機中，通過計算機獲得病歷的有關資料并對其進行歸納、分析、整理形成規范化的信息，從而提高醫療質量和業務水平，為臨床教學、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計算機化的病案系統或稱基于計算機的病人記錄。在1991年美國醫學計算機化委員會指出，計算機化病歷是指存在一個系統中的電子病歷，這個系統可支持使用者獲得完整、準確的資料;提示和警示醫療人員;給予臨床決策服務;連接管理、書刊目錄、臨床基礎知識以及其它設備。由于電子病歷涉及醫院的方方面面，具有高度復雜性，不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。它不是簡單的將紙質病歷計算機化，它與紙質病歷相比也具有更多的優點。

然而，電子病歷在病歷信息的描述，集成，傳遞和交換等環節沒有找到有效的技術手段，致使電子病歷的開發過程非常繁冗、技術難度高，而開發出來的系統的功能單一、普適性差，致使電子病歷的總體成本居高不下，短時間內難以大規模應用去醫療系統內部。從法律角度上考慮，電子病歷僅是對患者醫療信息的一份拷貝沒有成為一個資料，當發生醫療糾紛時難以成為法律依據。從身份識別角度考慮，電子簽名的推廣也成效甚微，難得保障病人資料不被泄露，以上種種不利因素制約著電子病歷的發展。

　　 各類原則

　　①逐步完善的原則

　　社區居民健康檔案中部分內容將需要通過長期的觀察、分析、綜合，才能做出全面、準確的判斷，從而逐步完善。

　　②資料收集前瞻性原則

　　社區居民健康檔案記錄的重點為過去曾經影響、仍然在影響、將來還會影響個體、家庭健康的問題及影響因素，檔案的重要性有時并非都能認識到。將伴隨個體、家庭所面臨問題的變化而變化。因此，在描述某一問題時，應遵循前瞻性原則，注意收集與問題密切相關的信息資料，并及時更新和保存。

　　③基本項目動態性原則

　　社區居民健康檔案中的一些基本項目尚不能包含影響到個體或家庭健康的全部資料，故在應用中應對一些不符合實際或已發生變遷的資料進行及時的更新、補充。

　　④客觀性和準確性原則

社區居民健康檔案的客觀性和準確性是其長期保存、反復使用的價值所在。因此，在收集資料時，社區應在接受服務對象或其家屬提供主觀資料的同時，醫.學教育網搜集整理通過家庭訪視、社區調查獲得更多的客觀資料。

　　⑤保密性原則

　　社區居民健康檔案可能涉及到個人、家庭的隱私問題，社區應充分保障當事人的和要求，不得以任何形式泄露。

　　 居民檔案

　　目前，我國醫療衛生行業信息化的蓬勃發展，催生了醫院信息系統(HIS)、社區衛生服務系統(CHSS)等信息系統的大力開發和應用。由于各信息系統之間難以實現互通，因此就不足以實現對健康信息的深度管理。因此，建立和健全個人健康檔案系統的數據標準就顯得尤為重要。

對于個人健康檔案系統來說，采用B/S和C/S混合架構都能夠基本滿足企業的需求。以杏林七賢健康檔案管理系統為例，專業應用于體檢中心、健康管理公司。采用C/S架構，在客戶端運行，能夠滿足自動化健檢、健康管理、團體單位、干部保健、個人的需要，支持職業病體檢、健康體檢、證件體檢、干部體檢等多種體檢類型。而且獨有的體檢系統解決方案十分完善，能夠分別滿足不同規模的體檢中心、健康管理中心、干部保健中心、團體體檢單位、個人及家庭的需要。

　　就應用、部署要求、終端操作等要求來說，采用 B/S 結構，通過 Internet 或專網訪問數據中心是十分可行的。非常靈活，而且要求不高，廣泛應用于個人健康檔案檢索、個人健康信息查詢、各種統計查詢等;如醫院、體檢中心、社區衛生服務中心等，采用 C/S 結構，并開發自動檢查版本、自動更新的功能，以實現客戶端集中更新、自動發布新版本的功能，滿足上述醫療衛生機構的復雜業務要求，杏林七賢就屬于此例。

　　個人健康檔案系統數據系統在科研、醫療、公共衛生等領域的應用是十分廣泛的，重點包括個人健康狀況相關因素分析，疾病地域分布、年齡分布、個人生活史、遺傳史等流行病學分析，疾病轉歸相關因素分析等與個人健康、疾病轉歸、流行病學特征等統計和展示工具，各種疾病多種治療手段療效及費用對比分析，各醫療機構三日確診率、各種診斷符合率、切口感染率、床位周轉率、醫療事故與差錯等各種醫療質量和醫療效率指標統計工具，并按醫療衛生政策決策、教學、科研、醫療、公共衛生管理、醫療衛生行業相關產業的要求進行查詢和展示。因此，健全個人健康檔案系統就需要對這些因素進行全面的規范和管理。

同時，針對健康檔案功能方面來說:健全個人健康檔案系統數據中心，需要健全基礎數據字典管理、數據校驗、人員權限管理、身份認證數字證書發放和驗證、個人指紋登記管理、數據轉貯管理、后臺統計存貯過程、各種統計數據檢索對比等功能，并能很好地支持海量數據檢索、管理和分析。

　　 內容簡介

居民健康檔案全科醫療健康檔案在內容上分為3個部分，即個人健康檔案、家庭健康檔案和社區健康檔案。個人健康檔案在全科醫療中應用十分頻繁，使用價值也最高。

　　家庭健康檔案則根據實際情況，建立和使用的形式不一。

　　社區健康檔案在全科醫療服務中沒有被給予更多的統一要求，主要用以考核醫師對其所在社區的居民健康狀況與社區資源狀況的了解程度，考查全科醫生在病人照顧中的群體觀點。

　　 電子檔案 內容全面

　　健康檔案不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦，還記載了居民平時生活中的點滴健康相關信息，在任何時間、任何地點收集居民的健康信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況可以完成以居民健康為中心的信息集成。醫生可以隨時隨地提取有關信息，快速全面的了解情況。

　　 使用廣泛

隨著網絡技術迅猛發展，衛生領域的電子商務、電子服務應運而生，居民健康檔案能在廣域網下實現信息傳遞和資源共享，能任何時間、地點為任意一個授權者提供所需要的基本信息，無論到哪家醫院就診或體檢，都能提取到自己的以往健康檔案。電子健康檔案和計算機信息系統的應用，將使醫生會診的時間xxx縮短，質量xxx提高。上下級醫院的信息交流更可以提高基層醫院醫療水平。

　　 檢索方便

居民健康檔案到過檔案室查詢資料的人都知道，要想使用紙質的信息資料時，必須先通過查找索引，找到相關索引一層層進入后才能進行翻閱，當查詢多個不同區域的健康檔案時，不僅速度慢，勞動強度大，而且信息不夠全面集中。居民健康檔案特有的數據格式和集中的存儲，有利于快捷輸入，迅速檢索查詢、調用處理各種診療信息，為臨床、教學、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流，同時也是統計分析、衛生管理的全面可靠的資料，xxx提高了檔案的利用效率。

　　 存儲簡易

　　紙質病歷的保存，必須有足夠空間，保存期限，同時還要解決紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問題，要消耗大量人力物力。健康檔案有效的存儲體系和備份方案，能實現大量存儲和實時存取的統一，占用空間小，保存容量大，能xxx保存。

　　 資料豐富

　　居民健康檔案可以直接、快速、準確的為突發性、傳染性、多發性病提供資料。如SARS期間，如果我們能從健康檔案中提取型肺炎所具有的病癥特點，可以從這些癥狀中得到提示，尋找到病人生命的治療方案與防止疾病擴散的有效辦法。

　　 管理軟件 產品簡介

　　居民健康檔案是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命周期，涵蓋各種健康相關因素，進行多渠道動態收集信息，及時更新、保持信息連續性的一份活檔案。

　　 主要特點

　　? 技術xxx，建檔簡單方便，提高工作效率;

　　? 設計規范，符合國家標準，方便跨區域聯網;

　　? 功能強大，配置多方通用接口，可接入性強;

　　? 報表xxx大，實時統計報表，方便績效考評。

　　 主要功能模塊

　　? 基本信息檔案管理

　　? 兒童保健檔案管理

　　? 婦女保健檔案管理

　　? 疾病控制檔案管理

　　? 疾病管理檔案管理

　　? 醫療服務檔案管理

　　? 健康檔案索引管理

　　? 健康檔案摘要管理

　　? 統計分析

　　? 居民健康管理

　　 解決問題

　　一、應完善健康檔案的存儲體系及備份方案。毫無疑問，健康信息需要長期保存并累加，但數據量大，不可能所有信息長期聯機保存。作為居民健康檔案系統，不僅要實現居民信息的長期保存。而且在發生故障時，要求信息都不能丟失，在需要時還要能提取出來。數據歸檔方法與傳統的以各類業務為中心的數據備份方法大不相同。為此，要建立分級存儲結構，實現海量存儲和實時存取的統一.實現自動歸檔，提供恢復聯機狀態工具;在發生故障后，能將數據恢復到斷點狀態。

　　二、數據交換標準與方法，健康檔案的優勢之一是便于醫療機構間信息交換。為達到這一目標，需要制訂標準信息交換格式;提供轉換手段，可以將信息轉換為標準的交換格式在網絡上傳輸或存入可移動，反之亦然。與上述工作相關的是需要制訂一系列的標準和規范，引進HL7標準，進行本地化研究，這方面的工作需要國家有關部門的積極組織，需要信息技術人員、臨床工作者、醫院管理工作者合作完成。

　　三、健康檔案的安全機制，由于記錄了大量的居民基本信息和隱私信息，它的安全控制顯得尤為重要。句芒科技采用B/S架構的居民健康檔案用的安全技術包括Cookie加密、URL隨機碼、SQL等代碼的注入防范等技術以防止信息泄露。

實現居民健康檔案大面積推廣的軟硬件技術已經基本具備。在發達國家，像美國、日本，許多大學、研究機構、廠商紛紛投入這一領域的研究工作。盡管實現完善它還可能需要較長的時間內完成。但我們把握時機建立起我國的居民健康檔案的框架，為醫院信息系統向臨床應用、預防的治療措施的深入發展打下基礎。

　　 智能采集

　　2009年12月3日衛生部公布的《衛生部關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》指出，建立城鄉居民健康檔案的工作目標是--從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理。到2009年底，按照國家統一建立居民健康檔案的要求，農村居民健康檔案試點建檔率達到5%，城市地區居民健康檔案建檔率達到30%;到2011年，農村達到30%，城市達到50%。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉居民的，符合基層實際的,統一、科學、規范的健康檔案建立、使用和管理制度。以健康檔案為載體，更好地為城鄉居民提供連續、綜合、適宜、經濟的公共衛生服務和基本醫療服務。

　　目前由于中國農村基層醫療設備簡陋，信息化程度較低，為居民健康檔案的采集帶來了相當大的難度。數據準確性、有效性較低，還xxx占用了基層醫生的工作時間。

　　為了解決這一問題，諾和諾泰公司依托諾安遠程健康管理系統開發了諾安便攜式健康檔案數據采集設備，可用于實現居民健康檔案自動化采集。攜帶方便，使用簡單，安全衛生，采用藍牙自動傳輸技術，準確、快速建立居民健康檔案，實現重復性健康數據采集，把死檔變活，分析檢測數據，實現慢性病篩查管理。

　　2013年1月29日，居民健康檔案自助采集系統，通過省衛生信息學會組織專家論證。并以的形式下發。

　　出席論證會的專家有，該項目組長也是山東諾和諾泰集團董事長劉振平，省衛生信息學會副理事長賀志遠、大學計算機學院博士生導師李德昌教授;項目組副組長佟憲章、省信息學會常務副理事長戰克任醫師;項目專家組、省衛生信息學會理事長等人出席了論證會。

　　論證會由賀志遠、戰克分別主持。會議開始賀志遠秘書長介紹了到會的專家;接著聽取了山東諾和諾泰董事長劉振平高級工程師關于諾安遠程居民健康卡支持系統研制及推廣應用情況介紹，與會專家對該支持系統有關技術環節、技術參數以及相關的技術問題進行了質詢和評價發言。

　　專家認為:諾安遠程居民健康卡支持系統符合《衛生部關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》、《國家基本公共衛生服務規范》3521工程等文件要求的相關技術標準，以的云存儲平臺為數據架構、多種網絡傳輸方式、以醫療信息評估模型為基礎，配合豐富多樣、操作便捷的監測終端，并在藍牙傳輸模式、生理數據自動甄別、全面健康檔案云存儲等方面做出了突破性的革新。

　　該系統近三年來在山東、河南等24個縣市進行了數十萬次的實際應用，專家認為該項目所涉及的遠程居民健康卡支持系統、滿性篩查管理系統等三個軟件系統、諾安遠程居民健康檔案采集箱、居民健康檔案一體機等一系列已經建產品通過應用觀察，專家一致認為該系統目前在國內處于xxx水平，在居民健康卡的應用支持方面以及相關功能方面填補了國內空白，該項目可在各省、縣、區、鄉鎮衛生院和社區廣泛推廣應用。

　　 統一編碼

　　居民健康檔案由國家統一編碼，采用17位編碼制，與建檔居民的身份證號作為統一的身份識別碼，為在信息平實現資源共享奠定基礎。

　　17位編碼制怎么編?

　　第一段為6位數字，表示縣以及縣以上的行政區劃，統一使用《中華人民國行政區劃代碼》(GB2260);

　　第二段為3位數字，表示鄉鎮(街道)級行政區劃，按照國家標準《縣以下行政區劃代碼編碼規則》(GB/T10114-2003);

　　第三段為3位數字，表示村(居)民委員會等，具體劃分為:001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織;

　　第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。

　　 醫患合作 實現目標

《衛生事業發展十二五規劃》要求，加強區域信息平臺建設，推動醫療衛生信息資源共享，逐步實現醫療服務、公共衛生、醫療保障、藥品供應保障和綜合管理等應用系統信息互聯互通。提高城鄉居民規范化電子健康檔案建檔率，2015年建檔率達到75%以上。向群眾提供連續的預防、保健、醫療、康復等系列服務，方便居民參與個人健康管理。

同時規劃指出，加快基層醫療衛生機構信息化建設，以省為單位建立涵蓋基本藥物供應使用、居民健康管理、基本醫療服務、績效考核等功能的基層醫療衛生信息系統。加強醫院信息化建設，建立醫院診療行為管理和醫務人員績效考核信息系統，規范醫療服務行為，提高資源使用效率。發展面向農村及邊遠地區的遠程診療系統，提高基層尤其是邊遠地區的醫療衛生服務水平和公平性。

　　 自助服務

　　為實現2015年建檔率達75%以上，克服基層衛生服務人員入戶難，建檔難;健康檔案利用率低，管理和服務相脫節;居民對健康檔案的認同度低等問題，真源醫藥信息有限公司研發了一種面向居民自助式建立健康檔案的裝置，該裝置包含有一臺主控計算機、一個由該主控計算機控制的自助采集臺、身份識別器、客戶端所組成。通過一體機界面操作，使居民健康檔案自助生成的方法及系統能夠實現，既減輕了醫務工作者的工作壓力，提高建檔率，又使居民建檔顯得輕松愉快，提與率。

　　具體實施方式:社區居民出示身份證在身份識別器正確刷卡后，卡內加密數據，識別(生成)健康xxx標識號，經由主機通過傳輸到個人信息采集系統，對加密數據的解密及數據認證，將反饋數據通過轉往自助采集臺采集終端，用戶即可進入健康觸控一體機健康檔案自助采集頁面，開始信息選擇采集，客戶自助選擇個人信息和健康體檢信息錄入，不需要社區工作人員配合即可完成，事畢后選擇結束按鈕，系統采集結束，系統自動傳輸至健康檔案生成系統，并存儲于主控計算機數據庫，生成初始健康檔案后，再由客戶端繼續補充完善相關數據，生成完整健康檔案，并存儲于主控計算機數據庫。可與醫生工作站無縫接入。