病因介紹
（一）病毒性肝炎：乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎均可進展為肝硬化，大多數患者經過慢性肝炎階段。急性或亞急性肝炎如有大量肝細胞壞死和纖維化可以直接演變為肝硬化。
我國的肝硬化患者有一半以上是由乙肝病毒引起。慢性乙型肝炎演變為肝硬化的年發生率為0.4%~14.2%。病毒的持續存在、中到重度的肝臟壞死炎癥以及纖維化是演變為肝硬化的主要原因。乙型和丙型或丁型肝炎的重疊感染常可加速肝硬化的發展。
（二）慢性酒精性肝病：在歐美國家慢性酒精中毒為肝硬化最常見的原因（約50%~90%），我國較為少見（約10%），但近年來有升高趨勢。長期大量飲酒可導致肝硬化。如合并乙型和丙型肝炎的感染，可加速病情的進展。
（三）非酒精性脂肪性肝病：是僅次于上述兩種病因的最為常見的肝硬化前期病變。危險因素有肥胖、糖尿病、高甘油三酯血癥、空回腸分流術、藥物、全胃腸外營養、體重極度下降等。
（四）長期膽汁淤積：包括原發性膽汁性肝硬化和繼發性膽汁性肝硬化。后者是由各種原因引起的肝外膽道長期梗阻所致。高濃度膽酸和膽紅素對肝細胞的毒性作用可導致肝細胞變性、壞死、纖維化，進而發展為肝硬化。
（五）藥物或毒物：長期服用對肝臟有損害的藥物如對乙酰氨基酚、甲基多巴等或長期反復接觸化學毒物如神、四氯化碳等，均可引起藥物性或中毒性肝炎，最后演變為肝硬化。
（六）肝臟血液循環障礙：慢性右心衰竭、慢性縮窄性心包炎和各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合征（布-加綜合征）、肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)(亦稱肝小靜脈閉塞病，hepatic venoocclusive disease,HVOD)引起肝內長期淤血、缺氧，導致肝小葉中心區肝細胞壞死、纖維化，演變為肝硬化。
（七）遺傳和代謝性疾病：由遺傳和代謝疾病的肝臟病變發展成肝硬化，又稱代謝性肝硬化。在我國，以由銅代謝障礙所致的肝豆狀核變性（Wilson病）最多見。其他少見的由鐵代謝障礙引起的血色病（hemochromatosis)、肝細胞和紅細胞內缺乏半乳糖代謝所需要的半乳糖-1-磷酸-尿苷酰轉換酶，造成半乳糖血癥（galactosemia)、an-抗胰蛋白酶（a1-Antitrypsin，1-AT）基因異常引起an-AT缺乏癥、酪氨酸代謝紊亂造成酪氨酸血癥以及肝糖原累積癥等都可引起肝硬化。
（八）免疫紊亂：自身免疫性肝病最終可發展為肝硬化。
（九）血吸蟲病：血吸蟲卵在門靜脈分支中堆積，造成嗜酸性粒細胞浸潤、纖維組織增生，導致竇前區門靜脈高壓，在此基礎上發展為血吸蟲性肝硬化。
（十）隱源性肝硬化：由于病史不詳，組織病理辨認困難、缺乏特異性的診斷標準等原因未能查出病因的肝硬化，約占5%~10%。其他可能的病因包括營養不良、肉芽腫性肝損、感染等。
癥狀
早期
（1）如果是失代償性肝硬化，有明顯門靜脈高壓癥，食管靜脈曲張，或消化道出血，腹水出現，尿少，腹脹或出現其他并發癥。
（3）如果肝功能失代償，有急性營養障礙，如有皮膚晦暗、色素斑、蜘蛛痔等體征，alt、ast升高，血清膽紅素升高，凝血酶原時間延長，血氨升高，或肝功能衰竭，如黃疽顯著升高，凝血酶原時間明顯延長。此外，肝硬化早期癥狀還表現為血清清蛋白嚴重不足，轉氨酶升高，膽固醇降低，血氨升高，出現意識障礙。
晚期
（1）下肢浮腫，顏面胖腫，腹圍增加，出現腹水。
（3）出現高度疲乏，以致生活自理都困難的情況。
（4）尿量日趨減少，1日尿量少于500ml。
（6）近期出現難以控制的低熱，伴隨著中性白細胞的增高。
（7）黃疸再次出現，或相對穩定的低黃疸指數驟然升高。
（8）高度腹脹，以夜間為重，引起坐臥不安、徹夜難眠、氣短發憋。
（9）高度食欲不振，每天主食吃不到200g。
治療
肝硬化治療原則
肝硬化治療應該是綜合性的，首先針對病因進行治療，如酒精性肝硬化患者必須戒酒，乙型肝炎病毒復制活躍者須行抗病毒治療，忌用對肝臟有損害的藥物。晚期主要針對并發癥治療。
一般治療
2.飲食：肝硬化是一種慢性消耗性疾病，目前已證實營養療法對于肝硬化患者特別是營養不良者降低病殘率及死亡率有作用。沒有并發癥的肝硬化患者的飲食熱量為126~168kJ/（kg·d），蛋白質1~1.5g/（kg·d)，營養不良者攝入熱量為168~210kJ/（kg·d)，蛋白質1~1.8g/（kg·d)。應給予高維生素、易消化的食物，嚴禁飲酒。可食瘦肉、河魚、豆制品、牛奶、豆漿、蔬菜和水果。鹽和水的攝入應根據患者水及電解質情況進行調整，食管靜脈曲張者應禁食堅硬粗糙食物。
藥物治療
1.抗病毒治療：代償期乙肝肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指征為：不論ALT是否升高，HBV DNA≥104拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/ml；對于HBVDNA可檢測到但未達到上述水平者，如有疾病活動或進展的證據且無其他原因可解釋，在知情同意情況下亦可開始抗病毒治療。治療后可以延緩或降低肝功能失代償和HCC的發生。對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類藥物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。抗病毒治療并不能改變終末期肝硬化的最終結局，進展期失代償患者治療3個月后如果Child-Pugh評分≥11或MELD評分≥17.5，須進行肝移植的評估。抗病毒治療首選核苷類似物，目前可供使用的有拉米夫定、阿德福韋、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋，應首選抗病毒效力強不易耐藥的藥物，須長期甚至終生服藥。服藥期間須隨訪。代償期患者肝功能好的在嚴密監測下也可選擇干擾素，療程1年。
丙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療用長效干擾素聯合利巴韋林，應減少劑量并在有經驗醫生指導下使用。
2.抗纖維化藥物：迄今尚無有力的循證證據推薦能有效地逆轉肝纖維化的方法，有報道活血化瘀軟堅的中藥如丹參、桃仁提取物、蟲草菌絲以及丹參、黃芪的復方制劑或干擾素-y和a用于早期肝硬化治療，有一定的抗纖維化作用。
腹水
腹水患者的治療主要是減輕由于腹水或下肢水腫給患者帶來的不適并防止腹水引起的并發癥，如SBP、臍疝的破裂以及進一步發展為肝腎綜合征。因此主要目的是減少腹水以及預防復發。應測定體重、血清電解質、腎功能及24小時尿鈉、尿鉀排出量，以指導治療。腹水的一線治療方案是限納加利尿藥，90%以上的腹水有效。二線治療方案包括治療性放腹水、TIPS以及肝移植，用于<10%頑固性腹水的治療。
1.腹水的一線治療
（1）控制水和鈉鹽的攝入：對有輕度鈉潴留者，鈉的攝入量限制在88mmol/d（5.0g食鹽）可達到鈉的負平衡。檢測隨機尿中的鈉鉀比，如果Na>K，24小時尿鈉>78mmol，腹水不減（體重增加），說明攝入的鈉過多，應限鈉攝入。應用利尿藥時，可適度放開鈉攝入，以尿鈉排出量為給藥指導。輕中度腹水在限鈉飲食和臥床休息后可自行消退。稀釋性低鈉血癥（<130mmol/L)患者，應限制水的攝入（800~1000ml/d）。
（2）利尿藥的應用：經限鈉飲食和臥床休息腹水仍不消退者須應用利尿藥，由于肝硬化腹水患者血漿醛固酮濃度升高，在增加腎小管鈉的重吸收中起重要作用，因此利尿藥首選醛固酮拮抗藥——螺內酯。開始時60~100mg/d，根據利尿反應（稱體重、計尿量）每4~5天增加60~100mg，直到*劑量400mg/d。可以合用祥利尿藥呋塞米起始劑量20~40mg/d，可增加到160mg/d。利尿藥的使用應每天1次頓服，效果優于分次服用，并從小劑量開始，服藥后體重下降為有效（無水腫者每天減輕體重500g，有下肢水腫者體重減輕1000g/d，如體重減輕超過此標準，利尿藥宜減量）。利尿藥的副作用有水電解質紊亂、腎功能惡化、體重減輕過度、肝性腦病、男性乳房發育等。如出現肝性腦病、低鈉血癥（血鈉<120mmol/L)、肌酐>120mmol/L應停用利尿藥。低鈉血癥可用膠體或鹽水擴容或用V2受體拮抗藥托伐普坦。但須避免24小時血鈉上升>12mmol/L。
2.頑固性腹水的治療：對大劑量利尿藥（螺內酯400mg/d,呋塞米160mg/d)缺少反應（無體重下降）或在小劑量利尿藥時就發生肝性腦病、低鈉、高鉀等并發癥，均屬于頑固性腹水（refractory ascites)，其在失代償期肝硬化患者中的發生率為10%。治療首先應針對導致頑固性腹水發生的一些可逆性原因，如不適當的限鈉、利尿；使用腎毒xxx物；SBP；門靜脈、肝靜脈栓塞及未經治療的活動性肝病。還可以用下列方法治療：
（1）排放腹水、輸注白蛋白：對于頑固性大量腹水患者，如無其他并發癥（肝性腦病、上消化道出血、感染）、肝儲備功能為Child-PughA、B級，無出血傾向（INR<1.6，血小板計數>50×10/L）可于1~2小時內抽排腹水4~6L，同時補充白蛋白6~8g/L腹水，以維持有效血容量，阻斷RAAS系統激活。一次排放后仍有腹水者可重復進行，該方法腹水消除率達96.5%，排放腹水后應用螺內酯維持治療。
（2）經頸靜脈肝內門體分流術：經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS)可用于頑固性腹水患者。有效率50%~80%。術后門脈壓力下降，阻斷鈉潴留，此外，改善腎臟對利尿藥反應。因此，可預防腹水復發；但支架阻塞可導致腹水復發。同時，術后可逆性肝性腦病的發生率為50%~70%。因此，目前不作為首選方法，患者納入標準：年齡<65歲、Child-Pugh分數<12、MELD<18、非酒精性肝病、心臟射血分數>60%、無嚴重自發性肝性腦病或其他明顯腦損傷史如腦卒中等。最近，有證據提示帶膜支架可改善生存率。
（3）自身腹水濃縮回輸：在嚴格無菌情況下，將腹水盡可能多的抽到無菌輸液器，經特殊裝置，去除腹腔積液中水分及小分子毒性物質，回收腹水中白蛋白等成分通過外周靜脈回輸或直接回輸到腹腔，一般可濃縮7~10倍。用于頑固性腹水患者，術后尿量明顯增加，腹水消退后可持續一段時間。有嚴重心肺功能不全、近期上消化道出血、嚴重凝血障礙、感染性或癌性腹水者不宜做此治療。
（4）肝移植：難治性腹水患者極易并發SBP和肝腎綜合征，1年生存率僅25%。患者由于腹水量多，生活質量也十分差，因此是肝移植的適應證。
并發癥的治療
1.胃底食管靜脈破裂出血：胃底食管靜脈破裂出血是肝硬化嚴重并發癥和死亡主要原因，應予以積極搶救。
（1）重癥監護：臥床、禁食、保持氣道通暢、補充凝血因子、迅速建立靜脈通道以維持循環血容量穩定，密切監測生命體征及出血情況。必要時輸血。短期應用抗生素，不僅可以預防出血后感染，特別如SBP，還可通過控制內毒素血癥降低門脈壓力，從而提高止血率、降低死亡率。可先予靜脈用頭孢曲松1g/d，能進食時口服環丙沙星0.4g，2次/日，共7天。
（2）控制急性出血
1）血管活xxx物治療：一旦懷疑食管胃靜脈破裂出血，應立即靜脈給予下列縮血管藥物，收縮內臟血管，減少門靜脈血流量，達到止血效果。診斷明確后繼續用3～5天。常用藥物有14肽生長抑素，首劑250ug靜脈推注，繼以250ug/h持續靜脈點滴；8肽奧曲肽，首劑100ug靜脈推注，繼以25~50ug/h持續靜脈滴注，必要時劑量加倍；三甘氨酰賴氨酸加壓素（特利加壓素）靜脈輸液泵，1~2mg，3～4次/日；垂體后葉素（VP）0.4U/min靜脈點滴。VP副作用多，有腹痛、血壓升高、心絞痛等，有心血管疾病者禁用。如要使用VP應合并硝酸甘油0.3~0.6mg（舌下含化或靜脈滴），可減少VP副作用，增強降門脈壓力作用。
2）氣囊壓迫術：使用三腔管對胃底和食管下段作氣囊填塞。常用于藥物止血失敗者。每6小時放松1次，壓迫總時間不宜超過24小時，否則易導致黏膜糜爛。這項暫時止血措施，可為急救治療贏得時間，也為進一步做內鏡治療創造條件。3）內鏡治療：經過抗休克和藥物治療血流動力學穩定者應立即送去作急癥內鏡檢查，以明確上消化道出血原因及部位。如果僅有食管靜脈曲張，還在活動性出血者，應予以內鏡下注射硬化劑止血，止血成功率為90%。如果在做內鏡檢查時，食管中下段曲張的靜脈已無活動性出血，可用皮圈進行套扎。胃底靜脈出血，宜注射組織黏合劑。
4）急癥手術：上述急癥治療后仍出血不止，患者肝臟儲備功能為Child-PughA級者可行斷流術。
5）介入治療：上述患者如無手術條件者可行TIPS作為挽救生命的措施。術后門脈壓力下降，止血效果好，但易發生肝性腦病和支架堵塞。帶膜支架（PTFE-TIPS)不僅可以控制出血和預防再出血，還可以延長生存期。對胃底靜脈曲張活動性出血，藥物和內鏡治療無效時可緊急做經皮經肝栓塞術或經靜脈球囊逆行堵塞術（balloonoccludedretrograde transvenous obliteration,B-RTO)。
（3）預防再出血：在第1次出血后，1年內再出血的發生率約70%，死亡率約30%~50%，因此在急性出血控制后，應采用以下措施預防再出血：
1)內鏡治療：首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射。注射黏合劑預防胃底靜脈曲張（GOV2/IGV1)再出血的效果優于下述的藥物并可延長生存期。
2）藥物治療：常用藥物為普萘洛爾，通過其β受體阻斷作用，收縮內臟血管，降低門靜脈血流量而降低門靜脈壓力。用法：從10mg/d開始，逐日加10mg，直至靜息時心率下降到基礎心率的75%，作為維持劑量，長期服用，并根據心率調整劑量。禁忌證為竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴性糖尿病。聯合內鏡治療，預防出血效果更好。亦可聯用擴血管藥物5-單硝酸異山梨醇，通過降低門脈阻力，增加其降門靜脈壓力效果，療效優于單用普萘洛爾。
4）TIPS：僅用于藥物、內鏡治療失敗的肝移植候選人。
5）肝移植：終末期肝病伴食管靜脈反復出血者是肝移植的適應證。
（4）預防首次出血：曲張的食管靜脈直徑>5mm，出血危險性高達75%，首選普萘洛爾預防首次出血（用法同上)。目的是使門脈壓力下降到12mmHg以下，或下降大于基線20%，無效或有禁忌證者可用內鏡下套扎作為替代療法。晚近報道卡維地洛（carvedilol），通過非選擇性β受體阻斷和a腎上腺能阻斷作用，同時降低門脈血流量和肝血管張力，其降低門脈壓力的作用大于普萘洛爾，預防首次出血的作用優于普萘洛爾和EVL。
2.自發性細菌性腹膜炎：主要致病菌為革蘭陰性菌（占70%），如大腸桿菌（47%）、克雷伯桿菌（13%）。由于SBP后果嚴重，如臨床上懷疑SBP或腹水中性粒細胞>250×106/L，應立即行經驗性治療，抗生素首選靜脈用頭孢噻肟2g，2次/日，或頭孢曲松2g，1次/日，在用藥后48小時再行腹水檢查，如中性粒細胞數減少一半，可認為抗生素治療有效，療程5~10天。腹水蛋白<10g/L、已發生過一次SBP以及食管靜脈破裂出血者是復發性SBP的高危患者，應口服環丙沙星400mg/d進行預防。SBP最嚴重的并發癥是肝腎綜合征。一旦診斷SBP立即給予白蛋白輸注1.5g/（kg·d），48小時后1g/（kg·d），可預防HRS,提高生存率。
3.肝腎綜合征：治療原則是增加動脈有效血容量和降低門靜脈壓力，在積極改善肝功能前提下，可采取以下措施：①早期預防和消除誘發肝腎衰竭的因素，諸如感染、出血、電解質紊亂、不適當的放腹水、利尿等。②避免使用損害腎功能的藥物。③輸注白蛋白1g/（kg·d），以后20~40g/d,持續5~10天，使血Cr<132.6umol/L。④血管活xxx物特利加壓素0.5~2mg靜注（緩推1小時或用輸液泵），12小時1次，通過收縮內臟血管，提高有效循環血容量，增加腎血流量，增加腎小球濾過率，阻斷RAAS激活，降低腎血管阻力。也可用去甲腎上腺素（0.5~3mg/h)或米多君（2.5~3.75mg/d)加奧曲肽（300~600ug/d)代替特利加壓素。⑤TIPS有一定幫助，應用對象：SB<51umol/L、Child-Pugh<12分、無心肺疾患和肝性腦病者。⑥肝移植：對可能發生HRS的高危患者如稀釋性低鈉血癥、低血壓、低尿鈉患者在發生HRS前行肝移植。
4.肝肺綜合征：內科治療無效，TIPS可改善患者癥狀，為肝移植創造條件。
5.肝硬化性心肌病：治療非特異性，主要針對左心室衰竭，肝移植是xxx可治療的手段。
6.門靜脈血栓形成：新近出現或進展性門靜脈血栓形成早期可行低分子肝素抗凝治療，抗凝前對有高危的靜脈曲張者應給予β受體阻斷藥或EVL預防出血。用藥2~3個月后影像學評估，如血栓形成繼續進展，考慮TIPS；如有改善或穩定，繼續抗凝直到肝移植。如果是穩定的陳舊性血栓或有門靜脈海綿樣變，在影響腸系膜上靜脈的流量并且有易栓癥情況下，進行抗凝；如不存在易栓癥，影像學隨訪如血栓有進展，抗凝治療。陳舊性血栓或有門靜脈海綿樣變的患者，腸系膜上靜脈的流量未受影響的，則常規隨訪不必治療。
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