中暑

中暑（heat stroke）是指在高溫或高濕密閉環境下體溫調節中樞功能障礙或汗腺功能衰竭，導致的以中樞神經和（或）心血管功能障礙為主要表現的急性疾病。

中國古代著作中對于中暑的描述和命名不同，《淮南子·墜形訓》有“暑氣多天”之說。古代亦稱暑為“喝”，《淮南子·人間訓》“武王蔭喝人于下”，喝人，即中暑的人。《素問》中有不少關于“暑邪致病”的論述。《水熱穴論》說：“夏者，火始治，陽氣留浮，熱熏分滕，內至于經。”《難經》四十九難論“五邪所傷”，其中有“傷暑”之稱，源于《素問》“氣虛身熱，得之傷暑。”東漢末，張仲景著《傷寒卒病論》記載了“中喝”，指出“太陽中熱者，喝是也。”匯北宋醫學之大成的《圣濟總錄》中，除了“中熱”和“喝”外，尚有“傷暑、中暑、暑毒、伏暑”之稱，其稱輕癥的中暑為“冒暑”，稱“伏留經絡，歲久不除”的重癥患者為“伏暑”。“中暑”一詞被大眾廣泛延用至今。

根據發病機制和臨床表現將中暑常分為四型：

長期處于高溫或濕度較高、不通風的環境中，患者出現頭暈、頭痛、疲乏、口渴、多汗、心慌、惡心、嘔吐、注意力不集中、動作不協調等癥狀，體溫正常或略有升高（一般低于38.0℃）。脫離環境后，經過短時間的休息即可恢復正常。

又稱中暑痙攣。中暑早期由于患者大量出汗，水及電解質丟失過多引起肌肉間歇性痙攣、疼痛，呈對稱性，伴四肢疲乏無力、頭暈等，此時患者體溫多處于正常水平。

又稱中暑衰竭。患者未能及時從高溫或高濕密閉環境中脫離，則中暑進一步發展，患者體溫升高（一般低于40.0℃），出汗過多導致水及電解質丟失過多，血液濃縮、循環血量減少，引起心血管功能不全、血壓降低，導致患者出現面色蒼白、惡心、少尿、眩暈、暈厥等。

又稱日射病。長期處于高溫或高濕密閉環境中，患者體溫持續升高，體溫調節中樞功能障礙，體內熱量蓄積，體溫可達40℃以上。導致患者出現意識障礙、無汗、昏迷、癲癇發作等，常伴發多臟器功能障礙。

當環境溫度大于32℃，濕度大于60%，且空氣不流通時，正常機體為調節體溫會大量出汗散熱，導致體內缺水、電解質紊亂、酸堿失衡、臟器功能受損等。

在高溫或高濕密閉環境中長期從事工作、訓練的人群（如參加體育訓練、軍事訓練、戶外活動等），機體產生的熱量急劇增加，若未及時脫離環境或降溫散熱，則易中暑。另外，合并發熱、膿毒癥、驚厥、甲狀腺功能亢進等疾病的患者，使用擬交感神經藥物（如腎上腺素、去甲腎上腺素、麻黃堿等）患者和飲酒過多者，機體產熱也會增加。

汗腺損傷或者缺乏患者、年老體弱合并基礎疾病的患者、慢性酒精中毒者、肥胖者、嬰幼兒、服用抗膽堿藥物及抗組胺藥物者、穿著緊身及不透風衣物者等不能有效出汗散熱。

體溫上升時機體會大量出汗，如果此時沒有及時補充水分及電解質，或只飲用無鹽飲料，可導致水及電解質丟失過多，且電解質丟失多余水份丟失，從而導致細胞外液滲透壓減低，引起低鈉、低氯、細胞水腫等，引起惡心、嘔吐、肌肉痙攣、疼痛等。

體溫上升，機體大量出汗后，水及電解質丟失過多，使血液濃縮，且高熱引起外周血管擴張，導致有效循環血量減少，心、腦、肝、腎等重要臟器血液供應不足，導致患者出現少尿、脈搏微弱、血壓降低、暈厥等休克癥狀。

高溫環境影響機體的體溫調節中樞，體內的熱量無法散發，導致體內熱量蓄積、體溫升高。過高的體溫可降低酶的活性，降低代謝率，體溫超過42℃可使蛋白質變性，超過50℃數分鐘細胞即死亡。高熱損傷中樞神經系統、心臟、肝臟、腎臟、肺臟等重要臟器，引起乏力、頭暈、呼吸困難、昏迷等一系列癥狀。

剛開始處于高溫環境時，患者可有出汗、乏力、頭暈、注意力不集中、眼花、頭痛、惡心、動作不協調等表現，體溫可正常或略微升高。此時若脫離高溫環境，及時通風降溫并補充水分，上述癥狀可在短時間內自行恢復。

當繼續處于高溫環境時，患者在中暑先兆癥狀的基礎上，出汗增多，細胞外液滲透壓降低引起細胞水腫，從而導致肌肉痙攣，包括四肢陣發性強直性痙攣，多見于下肢雙側腓腸肌，常伴肌肉疼痛、腹絞痛、乏力、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、陣發性四肢抽搐、腹痛等表現，患者體溫多正常。

環境溫度較高引起體液和體鈉丟失過多，導致循環血容量不足，患者出現體溫升高、頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、出汗，繼而口渴、胸悶、面色蒼白、脈搏細速、出冷汗、眩暈、暈厥等癥狀。

熱射病根據發病機制及病人發病時的狀態分為勞力性熱射病與非勞力性熱射病兩種類型，非勞力性熱射病又稱為經典型熱射病。

常見于健康成年人在高熱、高濕環境下從事重體力勞動或高強度訓練一段時間后突然出現的全身不適，如運動不協調、極度疲勞、判斷力受損、持續性頭痛及面色潮紅或蒼白、暈厥、惡心、嘔吐等，可伴有無汗或大量出汗。隨著體溫快速上升至40℃以上，患者可出現譫[zhān]妄、意識水平下降、抽搐，甚至昏迷等中樞神經系統受損表現。也有部分患者無前驅神經系統受損表現，而是在在運動中突然暈倒或喪失意識而發病。

常見于嬰幼兒、老年人、孕婦或體弱者、有慢性基礎病者暴露于熱環境（如夏季熱浪期）后發病。一般逐漸起病，前期癥狀不易被發現，1~2天內癥狀加重，患者會出現譫妄、意識模糊、昏迷等神經系統損傷表現。體溫可升高至40℃~42℃，患者常伴有大小便失禁、腎衰竭、心力衰竭等癥狀。

根據患者有高溫工作或活動史，伴或不伴大量出汗、面色潮紅、皮膚灼熱、脈搏增快、頭暈、乏力、惡心、肌肉痙攣、疼痛、嗜睡、呼吸困難、意識障礙等表現，結合血常規、電解質、肝腎功能等實驗室檢查結果，并排除其他原因引起的類似癥狀，方可進行診斷。

• 血常規

在中暑早期，由于機體缺水導致血液濃縮，導致血紅蛋白（Hb）升高、紅細胞比積（Hct）增加，血小板（PLT）發病初期正常。隨著中暑進一步加重，上述指標迅速下降。當合并細菌感染時，白細胞（WBC）、中性粒細胞、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等會增加。

• 凝血功能

當肝功能受損時，可導致凝血因子減少，血栓調節蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）、組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復合（t-PAIC）等升高。

• 肝功能

主要表現為示谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）、膽紅素水平升高。

• 腎功能

主要表現為血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）升高。

• 電解質

由于缺水和出汗多，可引起電解質紊亂，主要表現為低鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷等。

• 血糖

當中暑較重引起肝衰竭時，可出現低血糖。

• 其他生化指標

當患者出現橫紋肌損害時，可出現乳酸脫氫酶（LDH）、肌紅蛋白（Mb）和肌酸激酶（CK）水平升高。

• 尿常規

腎功能異常患者可出現茶色或醬油色尿、蛋白尿、血尿、少尿、無尿等改變。

• 動脈血氣分析

當中暑引起過度通氣時，會出現呼吸性堿中毒；勞力性熱射病時出現嚴重代謝性（乳酸）中毒。

• 心電圖

常見各種快速型心律失常，如竇性心動過速、室上性心動過速、心房顫動等；傳導異常，如右束支傳導阻滯、室內傳導阻滯等；QT間期延長，非特異性ST段改變，少數患者可表現為心動過緩。

• 其他檢查

根據患者所伴發的癥狀及疾病，針對性地進行心、肝、腎、腦及神經系統等各項輔助檢查。

中暑患者多數體溫高，伴發意識狀態改變，同時合并多臟器功能損害的臨床表現，需與以下疾病鑒別。

如細菌感染、病毒感染所致的盆腔炎、腦膜炎、肺炎等。患者可表現為體溫升高、頭暈、頭痛、疲乏、惡心、嘔吐、脈搏增快、抽搐、嗜睡、昏迷等。患者多有感染病灶的相應表現，如陰道分泌物增多、腹痛、腰痛、頭痛、頸項強直、意識障礙、咳嗽、咳痰等，實驗室檢查發現感染的病原體即可明確診斷。

如腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血、癲癇等，患者可表現為意識狀態、肢體活動、言語等改變。部分患者顱腦的影像學檢查可見病灶，比較容易鑒別；既往有癲癇反復發作史者，通過病史可以鑒別。

如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖昏迷、高滲昏迷等，由于肝功能損害、腎功能損害、血糖過低以及血糖過高，患者可出現意識障礙等表現，但一般無發熱，短期內通常無多器官損害。

惡性高熱患者在日常生活中無異常表現，只有在全麻過程中接觸吸入性麻藥（如異氟[fú]醚、氟烷等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后出現骨骼肌強直收縮，產生大量熱，致使體溫迅速升高。惡性高熱可通過詢問病史加以鑒別。

水電解質平衡紊亂多是在運動后脫水，未補給含鹽液體或單純給予生理鹽水造成，嚴重者可引起低滲性腦病。其臨床癥狀與熱射病的神經系統損傷癥狀有重疊，需要檢測電解質加以鑒別。

中暑屬于急癥，需快速救護，阻斷疾病的進展。推薦“邊降溫邊轉運”原則，當降溫與轉運存在沖突時，應遵循“降溫xxx，轉運第二”的原則。

快速有效持續地降溫、迅速擴容補液及有效控制抽搐和躁動是中暑患者現場救治的重點。其中快速、有效、持續地降溫是中暑治療的最關鍵措施。而熱射病病情進展快、病情危重，因此在現場處置中需遵循“邊降溫邊轉運”的原則。當轉運與降溫存在矛盾時，應遵循“先降溫，后轉運”的原則。

快速脫離高溫、高濕的環境，將患者轉移至通風陰涼處，使其平臥并去除全身的衣物。有條件患者轉移至溫度為16~20℃的空調房內。

降溫方法應因地制宜，可用涼水噴灑或用濕毛巾、稀釋的酒精擦拭患者全身，持續扇風加快蒸發、對流散熱。也可用浴桶、水池將患者頸部以下浸泡在冷水(2~20℃)中降溫，但應注意保護患者的呼吸道，防止誤吸和溺水。或者使用冰帽或冰枕，或于頸部、腹股溝(注意保護陰囊)、腋下放置冰袋降溫。

對于重癥中暑患者，應盡快建立靜脈通路，予以靜脈補液，補充缺失的水分及電解質，糾正酸堿失衡。優選外周較粗的靜脈建立外周雙通道液路。有條件的也可建立骨髓腔液路。國內共識建議在現場救治第1小時輸液量為30ml/kg或總量在1500~2000ml，之后根據患者血壓、脈搏和尿量調整輸液速度，維持非腎衰竭患者尿量在100~200ml/h。避免在疾病早期輸注大劑量葡萄糖注射液，以免加重神經損傷。

持續監測體溫、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等指標。在現場快速測量核心溫度而非體溫至關重要。推薦使用直腸溫度來反映核心溫度，將可彎曲式直腸溫度計深入直腸深度至少15cm處測量。若現場不能測量直腸溫度，也可使用耳溫或腋溫做為參考。根據指標的變化隨時調整治療方案。

應保持昏迷患者呼吸道通暢，避免嘔吐誤吸，對于意識不清患者禁止喂水。對于大多數需要氣道保護患者應盡早留置氣管插管。若條件允許應持續監測脈搏血氧飽和度（SpO₂），并維持在90%以上。首選鼻導管吸氧方式，若血氧飽和度未能達標，可選擇面罩吸氧。

控制躁動、抽搐不僅可以降低產熱和耗氧量，還可防止舌咬傷等意外。對于躁動不安患者可給予地西泮治療，若抽搐控制仍不理想也可聯用苯巴比妥治療。

控制體溫的目標是將核心溫度在30分鐘內降至39℃以下，2小時內降至38.5℃以下。當核心體溫降至38.5℃以下時可停止降溫或降低降溫強度，維持直腸溫度在37~38.5℃，以免體溫過低。可用冰毯、冰袋等冷療法調節體溫，或4℃生理鹽水灌腸降溫。病情嚴重者可通過血液透析，或將自體血液體外冷卻后，回輸至體內降溫。

在積極降溫的同時需注意患者呼吸道的管理。盡早予以吸氧，對于意識障礙、呼吸衰竭的患者應進行氣管插管，以保持呼吸道通暢，防止誤吸。出現抽搐、躁動的患者可予以地西泮等鎮靜藥物靜推。

應密切監測患者的體溫、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等基本指標，必要時檢測患者的中心靜脈壓(CVP)、血氣分析、乳酸含量、每小時尿量及尿液顏色，有創動脈壓等，以實現精準的血流動力學管理。

對于凝血功能紊亂的患者推薦進行目標導向的替代治療，替代治療包括補充凝血因子、補充血小板、補充重組凝血因子Ⅶ。

對于凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)、纖維蛋白降解產物(FDP)、D-二聚體(DD)和纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物(PIC)顯著升高，全血功能監測結果顯示低凝，同時合并有顯著的臟器功能損害的情況下，可在啟動替代治療的同時啟動抗凝治療。抗凝藥物可選擇普通肝素、低分子肝素、阿加曲班、比伐盧定等。當凝血指標基本正常，血小板可自行維持在正常水平時可停用抗凝藥物。

建議在患者血壓、心率、呼吸等穩定后盡早進行脫水治療，靜脈緩慢輸注甘露醇，可降低顱壓、保護腦細胞。有條件者應進行高壓氧治療，可有效清除炎性反應，提高腦組織血流，減少氧化損傷。

積極降低核心溫度及控制肌肉持續抽搐是治療橫紋肌溶解綜合征的關鍵。在此基礎上可根據患者尿量及腎功能狀況選擇不同的治療策略，包括液體治療及堿化尿液、使用利尿劑、血液凈化治療。利尿劑的使用目前仍有爭議。血液凈化主要應用于難治性高鈣血癥、嚴重高鉀血癥、代謝性酸中毒及無尿患者。

重癥中暑患者多合并肝臟、腎臟、胃腸等器官的損害，應予對癥支持治療。肝臟損傷的患者可用還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、多烯磷脂酰[xiān]膽堿等藥物治療；腎臟損傷的患者可用呋[fū]塞米利尿、血漿置換等治療；胃腸損傷的患者可給與腸外營養支持，靜脈補充所需的營養元素。

天氣炎熱時，盡量將戶外活動、工作或訓練安排在早上或者晚上氣溫稍低的時間。必須在高溫環境工作時，應調整工作或訓練強度，注意適時轉移至陰涼環境下休息、多飲水、補充體力。

如果作業或訓練過程中，出現喘不過氣、頭暈、心慌、惡心、乏力、出汗多、皮膚灼熱、面色潮紅等情況時，需要立即停止活動，快速轉移至陰涼環境休息，補充水分，密切關注病情變化。若癥狀加重，需盡快就醫，接受治療。

與嬰幼兒或兒童隨行時，切勿將其遺忘在停放的汽車內。離車時應確保所有人都下車。對于年老體弱合并基礎疾病的患者、肥胖者等，盡量減少高熱環境下的滯留時間。關注最新天氣消息，高溫預警時盡可能避免戶外活動。

必須在高溫環境工作時，提前準備好淡鹽水或富含電解質的功能性飲料，隨時補充丟失的水分及電解質。需注意的是，在大量出汗時不可單純補充純凈水，以免引起電解質紊亂，導致熱痙攣及器官受損等。

部隊在進駐炎熱地區之前會進行熱習服訓練，可提高個體對于熱環境的耐受力。訓練強度由輕到重，從低溫到高溫環境，在能耐受的范圍內循序漸進。

中暑先兆患者經過快速脫離高溫環境，補充丟失的水分和電解質后即可快速恢復，預后良好。熱痙攣、熱衰竭患者經過積極對癥治療，在數小時內可以恢復正常，而熱射病患者的預后較為嚴重，合并多臟器功能衰竭的患者病死率較高。

中暑在夏季易發，中國主要是6~8月份，部分地區高溫持續時間延長，夏季最高氣溫可達39℃以上。有資料顯示中暑導致的病死率也在逐年上升。但目前的數據都局限于某個省份或城市，樣本量相對較小，參考價值有限。目前，中國缺乏大規模中暑流行病學的研究資料。

國外有研究資料顯示非勞力性熱射病在夏季熱浪期的發病率為（17.2~26.5）/10萬，院外死亡率達60%，ICU患者病死率為10%~65%；勞力性熱射病占勞力性熱致病患者的8.6%~18%，合并低血壓時病死率＞30%。

在中國，為了加強高溫作業、高溫天氣作業勞動保護工作，維護勞動者健康及其相關權益，中國國家安全監管總局、衛生部、人力資源社會保障部、全國總工會制定了《防暑降溫措施管理辦法》，其中指出：用人單位安排勞動者在35℃以上高溫天氣從事室外露天作業以及不能采取有效措施將工作場所溫度降低到33℃以下的，應當向勞動者發放高溫津貼，并納入工資總額。高溫津貼標準由省級人力資源社會保障行政部門會同有關部門制定，并根據社會經濟發展狀況適時調整。用人單位應當為高溫作業、高溫天氣作業的勞動者供給足夠的、符合衛生標準的防暑降溫飲料及必需的藥品。不得以發放錢物替代提供防暑降溫飲料。防暑降溫飲料不得充抵高溫津貼。美國聯邦政府在夏季高溫時期會對各州中低收入的民眾發放高溫補助款，或補助電費，在熱浪來襲的情況下，政府還會提供冷卻中心，讓無家可歸者或家里沒有冷氣的中低收入民眾避暑。在加拿大，單位會監測高溫作業者在工作前后的體溫、心率和體重數據，如果工作后工人的心率大于110次/分，體重減輕超過總體重的1.5%，那么該工人的工時應縮短1/3，同時督促其多飲水，以預防中暑。在古巴，當夏季溫度達到38~40℃時，一些政府機關或工廠等會休高溫假，時間為半天至一月不等。日本則采用WBGT指數綜合考慮空氣溫度、濕度、風速和輻射熱四個因素，評估高溫下工作者的身體狀態。如WBGT指數為25℃，可以做強度較大的體力勞動，如搬運重物、砍伐；當指數為28℃，可以進行輕體力勞動，比如鋤草、粉刷等；當指數達到30℃時，可進行輕松的手工業如描圖、縫紉等；而當指數達到33℃的時候，xxx停止一切體育勞動。

在科技與醫學均落后的歷史時期，全球各地在炎熱酷暑天氣時均有不少人死于重癥中暑。據記載，1901年美國東部的酷暑造成9500人喪生。1906年，美國的工程師及發明家威利斯·開利發明了可以控制溫度和濕度的空氣調節器，即空調，因此被后人稱為“空調之父”。盡管有了空調，但對于大多數的貧困戶和戶外工作者而言，酷暑天氣仍然可導致中暑，甚至死亡。1995年7月，一場熱浪襲擊了芝加哥，700余人在一周內因高溫中暑而亡，因此當時的芝加哥一度被稱為“死亡城市”。由于全球變暖及城市熱島效應，使城市遭受了更多更強的高溫熱浪威脅。在炎熱的夏季，都可以在柏油路上煎雞蛋了。2003年的歐洲高溫熱浪，襲擊了意大利、法國、西班牙、德國等多個國家，總死亡人數超過70000人。2015年印度遭遇大范圍的嚴重熱浪，超過2200人死于中暑。據報道，全球多地陸續發生極端高溫熱浪事件，熱相關死亡人數攀升。因此，除了天氣預警、早期預防、診治中暑患者之外，減少全球溫室氣體排放，穩定和降低大氣溫室氣體濃度，減緩氣候變化速率也是減少極端天氣事件發生率的當務之急。

研究發現，腸道菌群紊亂的患者發生中暑的幾率增加，并與中暑病情的嚴重程度相關。腸道菌群的代謝產物可引起機體發生炎癥反應、氧化應激和代謝紊亂，加重中暑的病情。補充益生菌可調節機體腸道菌群，預防重癥中暑。糞菌移植，即將健康者的糞便移植至重癥中暑患者腸道內是一種新型的療法，可促進患者腸道內耐藥菌的清除，有利于癥狀恢復。重癥中暑救治的首要方式是快速降溫，2019年發布的《中國熱射病診斷與治療專家共識》推薦在60 min內通過開放靜脈通道輸注1000~1500 ml的4℃生理鹽水至患者體內進行血管內輸注降溫。血管內冷卻裝置的誕生和應用可有效快速降低患者的體溫，保護患者的中樞神經功能。