糖尿病腎病的疾病進展涉及多個臨床階段：高濾過、微量白蛋白尿、大量白蛋白尿、腎病性蛋白尿到進行性慢性腎病，導致終末期腎病（ESRD）。損傷作用于腎臟的所有部分：腎小球、腎小管、脈管系統（傳入和傳出腎小動脈）和間質。腎纖維化是DN的最終共同途徑。這種纖維化是多種機制的產物，包括腎臟血流動力學變化、與氧化應激相關的葡萄糖代謝異常以及炎癥過程和過度活躍的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)。

糖尿病腎病的病理生理學被認為涉及血流動力學和代謝因素之間的相互作用。

血流動力學因素包括全身壓力和腎小球內壓力的增加，以及RAAS的過度激活。研究表明，在糖尿病的背景下，各種因素會刺激RAAS，這是糖尿病腎病病理生理學中最重要的途徑之一。由于過濾后的葡萄糖負荷較高，近端小管中的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)上調，它將鈉和葡萄糖協同轉運回循環。這導致氯化鈉輸送到遠端小管中致密斑的減少，促進腎素的釋放和過度激活RAAS。超濾是DN最早的特征之一。已經提出了幾種機制來引起超濾。其中一種機制是隨著腎小球肥大，過濾表面積最初增加。另一種可能的機制是糖尿病腎病中血管控制異常導致傳入腎小球小動脈阻力降低和傳出腎小球小動脈阻力增加，導致腎血流量（RBF）和腎小球濾過率（GFR）凈增加。腎小球高濾過和RAAS的異常調節導致腎小球內壓力增加，對內皮細胞、系膜細胞和足細胞造成壓力。這加劇了由高血糖的代謝作用引起的功能障礙。另一種可能的機制是糖尿病腎病中血管控制異常導致傳入腎小球小動脈阻力降低和傳出腎小球小動脈阻力增加，導致腎血流量（RBF）和腎小球濾過率（GFR）凈增加。腎小球高濾過和RAAS的異常調節導致腎小球內壓力增加，對內皮細胞、系膜細胞和足細胞造成壓力。這加劇了由高血糖的代謝作用引起的功能障礙。另一種可能的機制是糖尿病腎病中血管控制異常導致傳入腎小球小動脈阻力降低和傳出腎小球小動脈阻力增加，導致腎血流量（RBF）和腎小球濾過率（GFR）凈增加。腎小球高濾過和RAAS的異常調節導致腎小球內壓力增加，對內皮細胞、系膜細胞和足細胞造成壓力。這加劇了由高血糖的代謝作用引起的功能障礙。

代謝因素包括晚期糖基化終產物(AGEs)的形成，它在糖尿病的許多并發癥（包括心血管并發癥）的病理生理學中起核心作用。AGEs是當還原糖（在這種情況下為葡萄糖）與胺基（主要是賴氨酸和精氨酸）發生非酶反應時形成的化學基團，它們附著在蛋白質、脂質和核酸上。這些糖化產物積聚在血管壁膠原蛋白的蛋白質上，形成不可逆的交聯AGEs復合物。AGEs發揮其作用的一個重要方式是通過受體介導的機制，最重要的是通過晚期糖基化終產物（RAGE）受體。RAGE是在許多細胞類型上發現的信號轉導受體，包括巨噬細胞、內皮細胞、腎系膜細胞和腎小球中的足細胞。AGEs與RAGE受體的結合增強了細胞溶質活性氧(ROS)的產生，并刺激了細胞內分子，如蛋白激酶C(PKC)、NF-kB和生長因子TGF-B和血管內皮生長因子(VEGF)的激活）。這些因素，連同發生的血流動力學變化，導致足細胞損傷、氧化應激、炎癥和纖維化。隨著損傷惡化，腎功能下降，腎小球基底膜(GBM)變得更具滲透性和過濾效率降低。這伴隨著腎功能的穩步下降。

尿白蛋白排泄也可以通過點尿樣中的尿白蛋白/肌酐比來測量，這與24小時尿液收集一樣準確但更方便。

建議糖尿病患者每年檢查一次白蛋白水平，從診斷為2型糖尿病后立即開始，在診斷為1型糖尿病五年后開始。如果懷疑有尿路梗阻、尿路感染、腎結石或多囊腎病，建議對腎臟進行醫學成像（通常通過超聲檢查）作為鑒別診斷的一部分。只有在懷疑非糖尿病腎病時才應進行構象腎活檢。

糖尿病腎病患者的尿液分析通常很乏味。在微量白蛋白尿嚴重增加的情況下，可能會出現血尿。發生腎病范圍蛋白尿的患者可能存在脂肪體。

為了在臨床上對這種（和任何）腎臟疾病的損害程度進行分期，測定血清肌酐并用于計算估計的腎小球濾過率(eGFR)。正常eGFR等于或大于90ml/min/1.73m2。在活檢時，Tervaert等人提出了以下分類：

盡管白蛋白尿是DN最常用的標志物，但它的敏感性有限，因為許多糖尿病腎病患者在白蛋白尿沒有立即升高的情況下經歷GFR下降和腎小球硬化。目前正在研究許多新的標志物，這些標志物可能在早期階段檢測到糖尿病腎病并識別進展風險。胱抑素C是一種在腎小球中被重吸收和分解代謝之前在腎小球中自由過濾的蛋白質。其血清水平與肌肉質量無關，因此在估算GFR時比血清肌酐水平更準確。

治療的目標是減緩腎臟損害的進展并控制相關并發癥。糖尿病腎病的管理目前集中在四個主要領域：降低心血管風險、控制血糖、控制血壓以及抑制RAAS系統。

降低心血管風險：糖尿病患者患心血管疾病的風險顯著增加，這也是腎衰竭的獨立危險因素。因此，積極管理糖尿病患者尤其是糖尿病腎病患者的心血管危險因素非常重要。管理心血管疾病的主要組成部分是戒煙、降脂療法（例如他汀類藥物）以及定期鍛煉和健康飲食。在腎病患者中，阿托伐他汀優于其他他汀類藥物，因為它不需要根據GFR調整劑量。

血糖控制：多項研究發現，改善血糖控制對糖尿病腎病患者的臨床結果有積極影響。強化血糖控制還可以降低其他DM并發癥的發生率，例如視網膜病變和神經病變。1型糖尿病患者主要使用胰島素維持血糖控制，2型糖尿病患者主要使用降糖藥和/或胰島素維持血糖控制。研究表明，糖尿病腎病的微血管并發癥減少，目標目標HbA1c濃度為7%。HbA1c的進一步降低與更好的結果無關，因此不建議在大多數患者中使用，因為它可能會增加低血糖發作的風險。

血壓控制：多項隨機臨床試驗表明，將糖尿病腎病患者的收縮壓降低至<140mmHg是有益的。高血壓與微量白蛋白尿的加速發展、蛋白尿過多和腎功能下降有關。血管緊張素轉換酶抑制劑以及血管緊張素II受體阻滯劑特別有助于糖尿病患者降低血壓和延緩腎病的進展。糖尿病患者更強烈的血壓降低(125-130/<80)已被證明可以降低糖尿病腎病和其他糖尿病并發癥進展的風險。一些患者可能需要雙重治療以充分控制壓力，

RAAS抑制：可以通過多種療法實現抑制，主要是ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、直接腎素抑制劑和鹽皮質激素拮抗劑。RAAS抑制已被證明是減緩糖尿病腎病各個階段進展的最有效療法。盡管使用一種以上藥物阻斷RAAS可能會進一步減少蛋白尿，但不良事件（如高鉀血癥、急性腎損傷）的風險超過了潛在的益處。因此，對于患有高血壓或任何微量白蛋白尿或糖尿病腎病體征的DM患者，建議僅使用一種藥物。

大約一半的胰島素被腎臟代謝和清除。這意味著隨著腎功能在DN的情況下惡化，一些胰島素依賴型DM患者可能會發現他們的常規胰島素劑量比正常持續時間更長，或者他們正在經歷越來越頻繁的低血糖事件。密切監測腎功能以正確劑量被腎臟清除的藥物也很重要。一些最常用的腎毒xxx物是非甾體抗炎藥(NSAID)，例如布洛芬。隨著腎功能惡化，可能還需要遵循腎臟飲食以避免并發癥，例如高鉀血癥和代謝性酸中毒。一些證據表明，限制膳食蛋白質可以減緩DN的進展，但需要進一步的證據來證實這種益處。

一種已被批準用于治療DM的相對較新的藥物是鈉葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑。該藥的作用機制是在近端小管中攝取鈉-葡萄糖協同轉運蛋白，從而產生自然和糖尿。在多項臨床試驗中，SGLT2抑制劑顯示改善DM患者的心血管結局并對腎臟結局產生積極影響，主要是減少白蛋白尿和腎損傷進展。已顯示對糖尿病腎病進展具有積極作用的其他類型的糖尿病藥物是GLP-1激動劑和DPP-4抑制劑。

糖尿病腎病管理的成功很大程度上取決于個人自我管理這種疾病的能力，包括血糖控制和健康生活方式的采用。適當的自我管理通常需要患者教育和行為咨詢。然而，對于糖尿病腎病患者的教育計劃的益處和危害，仍然沒有足夠的證據得出結論。進一步的高質量研究是必要的。

2型糖尿病中的糖尿病腎病可能更難以預測，因為糖尿病的發病通常不明確。如果不進行干預，20-40%的2型糖尿病/微量白蛋白尿患者將發展為大量白蛋白尿。糖尿病腎病是終末期腎病最常見的原因，可能需要血液透析甚至腎移植。一般而言，它與死亡風險增加有關，尤其是心血管疾病。

糖尿病腎病影響大約三分之一的1型和2型糖尿病患者。糖尿病腎病導致全球約三分之一的ESRD病例，在發達國家甚至更大。在全球范圍內，糖尿病的患病率預計將從2013年的3.82億增加到2035年的5.92億以上。預計這種增長在發達國家最為顯著。由于世界范圍內肥胖癥的患病率不斷上升，2型糖尿病的患病率尤其增加。糖尿病腎病進展可能導致ESRD以及心血管并發癥的風險增加，所有這些都會造成巨大的經濟負擔。2010年美國糖尿病腎病導致ESRD患者的治療費用估計為393.5億美元。在發達國家，