扁桃體摘除術

　　適應癥

1.扁桃體本身的疾患 如屢發的急性扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、由于幼兒的扁桃體增生與肥大造成上呼吸道的不通暢，甚至出現呼吸困難和吞咽不便，可行扁桃體摘除術。其他如扁桃體角化癥和扁桃體腫瘤等，亦可用此手術方法進行治療。對于慢性咽炎的患者，扁桃體摘除并不能改善其癥狀。

2.因慢性扁桃體炎而引起鄰近器官的疾患，如反復發作的急性鼻炎、咽喉炎、中耳炎、頸淋巴結炎等與扁桃體有關者，可施行扁桃體摘除術。

3.慢性扁桃體炎作為病灶而引起體內其他器官疾患者，如風濕熱、風濕性心臟病、關節炎和腎炎等，均可考慮施行扁桃體摘除術。

　　如有以下幾種情況，手術應慎重考慮或推遲進行:

1.性疾病的活動期，如結核病、糖尿病、血液病、病以及急性傳染病流行時期。

2.急性扁桃體炎發作時期不宜手術，一般在發作以后3~4周方可施行手術。

　　3.高血壓病及動脈硬化癥患者，收縮壓如超過20~21.3kPa不宜手術，以免出血。

　　4.身體軟弱消瘦、年老或患有嚴重疾病者;年齡不到5歲的小兒多不主張手術。

5.風濕熱、風濕性心臟病、關節炎及腎炎等病情尚未穩定者，不宜施行手術，婦女在月經期暫緩手術，因手術出血機會較多。

　　 手術器械

1.局部麻醉扁桃體切除術所需器械:扁桃體注射器、壓舌板、扁桃體抓鉗、扁桃體刀、扁桃體剝離器、扁桃體器、扁桃體止血鉗、扁桃體剪刀、扁桃體紗布球、紗布球鉗。

　　2.全麻扁桃體切除所需器械:除以上器械外，另有全麻張口器、吸引管、吸引器。

　　 術前準備

　　扁桃體手術雖屬簡便，仍不可草率從事，術前應作好如下檢查:

　　1.詳細了解病史，有無出血性疾病、傳染病、風濕病及腎炎等病史，并作體格檢查。

2.應作血液常規化驗及出凝血時間的檢查。對于有風濕病史的患者要檢查抗O，血沉以及粘蛋白等，有腎炎病史的患者要檢查尿常規，以選擇在穩定的時期進行手術。

3.手術前應注意清潔口腔，用1∶5000呋喃西林溶液或鹽水漱口。

　　4.因病灶而切除扁桃體者，如風濕病、腎炎等，術前使用抗生素，以防止術后引起病灶活動，一般術前注射青霉素3d。

　　5.手術前2h服用0.1g，術前半小時皮下注射阿托品0.5mg，以減少手術時口腔分泌物過多的現象，兒童用量按年齡酌減。

　　6.術前要進行宣教，以減少病人不必要的顧慮，使手術順利進行。

　　 麻醉

1.兒童的較大扁桃體可在表面麻醉或麻醉下用擠切法施行。有時扁桃體很小，埋藏于扁桃體窩內，難以采取擠切法時，可于全麻下用剝離法進行扁桃體摘除術。

　　2.一般均可采取局部麻醉。

　　 手術方法

　　有局麻扁桃體剝離法和全麻扁桃體剝離法兩種。

　　局麻扁桃體剝離法

　　1.病人一般取坐位，手術者坐于病人的對面，光源在病人的頭側。

　　2.注射麻藥 取1%普魯卡因20ml，加4~6滴1∶1000的腎上腺素液混合以后，以10ml針筒抽出上述麻藥的半量，用壓舌板于舌面前2/3與后1/3交界處壓下，使咽部清楚，在舌腭弓的上、中、下三處分別注入麻藥3~4ml;先將針尖刺入粘膜下注入少許，再將針尖沿扁桃體周圍刺入。注入的麻藥，除麻醉作用外，并可使扁桃體與扁桃體窩分離。在咽腭弓的上方與扁桃體上極之間，亦需注入少許麻藥()，對側亦依此法麻醉。此時病人感到咽部發脹，吞咽不便。注射完畢后，過5min再進行手術。

　　3.切口 用扁桃體刀沿舌腭弓，距離游離緣外1~2mm處，自扁桃體上極向下切至舌腭弓根部()，再繞過上極，將切口延長，切開咽腭弓。但手術時要注意，切口不可太深，只宜切開粘膜。如切得太深，損傷咽上縮肌。或切入扁桃體組織內，均易引起出血和傷口感染。

　　4.剝離扁桃體 用扁桃體剝離器自舌腭弓切口處，先將舌腭弓與扁桃體前面剝離，后將扁桃體上極向下壓出，用扁桃體抓鉗挾住扁桃體上部，同時用剝離器向下壓扁桃體使之與扁桃體窩分開，直至下極留一小蒂。剝離時，剝離器不可向窩內深挖，以免損傷咽上縮肌或血管，造成出血()。

　　5.摘除 將扁桃體器處扁桃體抓鉗套入，以扁桃體抓鉗夾住扁桃體向內向上牽引，而將器向外向下套住蒂部，收緊器，將扁桃體摘出()。用扁桃體止血鉗夾住棉花球，放入扁桃體窩內止血，同時檢查扁桃體是否完整，有無組織損傷()。

6.檢查傷口 用扁桃體拉鉤將舌腭弓拉開，檢查扁桃體窩內有無出血，有無扁桃體組織殘留，尤其是扁桃體下極三角皺襞處，淋巴組織較多，如未去掉，術后仍可增生肥大，甚至產生炎癥。此外，下極的殘留常可引起術后出血。如有活動性出血一定要妥善止住。

　　全麻扁桃體剝離法

　　1.取仰臥位，以張口器將口張開，使咽部清楚(、7)。并在舌腭弓和咽腭弓粘膜下注射1%普魯卡因加1∶1000腎上腺素少許，以達止血目的。手術的具體操作同局麻扁桃體摘除術。但患者頭位倒置，因此手術的方向與局麻時相反。

　　2.手術過程中隨時要注意保持呼吸道暢通，防止窒息。止血要徹底，防止術后出血。

　　3.扁桃體摘除后，宜同時以增殖體切除器、增殖體剖匙作增殖體刮除術，并以紗球止血。

　　 注意事項

　　1.扁桃體摘除術后最常見并發癥為出血，往往由于切除過少(有殘留)或切除過多(損傷周圍組織)而造成，故操作需細致，剝離沿包膜外進行。

　　2.在器收緊前，要避免抓鉗滑脫，防止扁桃體落入氣管。

　　 術后處理

　　1.應觀察有無出血，應告訴病人將口中血性分泌物全部吐出，不要咽下。對全麻病孩，注意有無頻繁的吞咽動作，以估計有無出血的可能。如有鮮血吐出，應及時進行檢查止血。

　　2.術后第1d宜進冷飲流汁，第2d半流質飲食，但不宜太熱。1周后軟食，10d后恢復正常飲食。術后第1d若病人因傷口疼痛而不愿，可用針刺合谷方法止痛。

　　3.術后第1d病人可有發熱反應，如2~3d后體溫不退，應檢查原因，加用抗菌藥物，防止感染。

　　4.術后24h用1∶5000呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清潔。

　　5.術后6~12h傷口白膜形成，5~7d開始脫落，10d左右白膜脫完，傷口即能愈合。

　　6.對于由病灶而切除扁桃體的病人，術后仍需用抗生素以防感染。

　　 禁忌癥

1、急性扁桃體炎發作時，一般不施行手術，需炎癥消退后3-4周方可手術。因為此時病人一般在發燒，扁桃體充血，手術后傷口容易出血或出現繼發感染。

2、在脊髓灰白質炎及流感，婦女月經期及月經前期不宜手術。

3、扁桃體手術后要靠扁桃體窩內的血管自行收縮，血液凝固止血。而各種原因造成凝血和血管彈性下降都可引起術后出血，因此有造血和凝血系統的疾病如血友病、再生障礙性貧血、白血病、紫癜等，都不宜手術。

4、在血液病，高血壓，代償機能不全的心臟病、肝炎、活動性肺結核等疾病的活動期時不宜手術。此時手術會加重病情甚至引起嚴重的并發癥。

　　5、風濕熱及腎炎等癥狀未控制時不宜手術。

6、病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發病率高者。白細胞計數低于3000以下者。